Fobias: Por que a evitação as mantém vivas

Uma fobia é um medo que deixou de ser testado, e essa única frase explica tanto por que persiste quanto por que responde tão bem ao tratamento. Fobias específicas estão entre as condições de ansiedade mais comuns e entre as mais tratáveis em toda a psiquiatria, às vezes em uma única sessão longa. [ost-1989-onesession] Este guia aborda o que mantém uma pessoa em frente, o que as evidências dizem que funciona e a única fobia em que o conselho padrão está errado.

O que separa uma fobia de um medo

Três coisas: a resposta é desproporcional ao perigo real, é acionada de forma confiável em vez de ocasionalmente, e evitá-la começou a moldar decisões. A terceira é a que importa diagnosticamente e na prática.

Muitas pessoas não gostam de voar, de injeções ou de alturas sem que isso conte. A linha é cruzada quando a evitação custa algo: uma viagem de dois dias em vez de um voo, uma consulta médica não comparecida, um emprego recusado, um apartamento rejeitado por causa da varanda. Fobias são fáceis de contornar na vida, razão pela qual muitas vezes não são mencionadas a um médico por décadas.

Eles geralmente começam na infância ou adolescência, e Kessler e colegas descobriram que a fobia específica tinha uma das idades medianas de início mais precoces entre os transtornos de ansiedade. [kessler-2005-prevalence] Um adulto que busca tratamento geralmente está lidando com algo que esteve presente na maior parte de sua vida e que só recentemente se tornou inconveniente.

A evitação é o motor

O mecanismo é um loop, e entendê-lo é a maior parte do que faz o tratamento fazer sentido. Uma fobia é uma previsão: se eu estiver perto daquela coisa, algo terrível acontece. A evitação significa que a previsão nunca é verificada, então nunca é revisada. Nosso guia para emetofobia é o caso em que esse loop se estende mais, porque a coisa temida é o seu próprio corpo e não há como evitá-la.

Pior do que ser neutro, a evitação é ativamente reforçadora. O alívio chega no momento em que você escapa ou decide não ir, e o alívio é um professor poderoso. O que se aprende é que evitar foi o que manteve o desastre afastado, o que fortalece tanto o medo quanto a evitação.

Isso também explica por que o território evitado se expande. Alguém que para de usar elevadores começa a evitar prédios altos, depois reuniões em andares superiores, e o limite do que parece seguro se move para dentro ano após ano, sem que nada novo tenha acontecido.

Comportamentos de segurança são a versão sutil e minam o tratamento de forma silenciosa: segurar o assento, sentar perto da saída, ter alguém presente, manter uma garrafa de água na mão. Eles permitem que a situação seja enfrentada sem que a previsão seja testada, então o medo também persiste. Nosso artigo sobre comportamentos de segurança aborda como eles funcionam.

O que a evidência suporta

O tratamento baseado em exposição é a resposta, e as evidências para isso são incomumente fortes. Wolitzky-Taylor e colegas reuniram os ensaios e descobriram que a exposição superou tanto a ausência de tratamento quanto as alternativas sem exposição, com ganhos mantidos no acompanhamento. [wolitzky-taylor-2008-meta]

O tratamento de uma sessão de Öst é a versão mais marcante. Dura cerca de três horas, com um terapeuta orientando o contato gradual enquanto a pessoa permanece na situação até que o medo diminua por conta própria, e produz mudanças duradouras para uma proporção substancial de pessoas com fobia circunscrita. [ost-1989-onesession]

Duas coisas sobre como isso funciona são comumente mal interpretadas. O objetivo não é ficar calmo; é descobrir que o resultado que você previu não acontece e que o medo diminui sem escape. E sentir medo durante isso é esperado, em vez de ser um sinal de que algo deu errado. A medicação tem um papel limitado aqui em comparação com seu papel em outras condições de ansiedade, e qualquer coisa tomada para atenuar o medo durante a exposição pode interferir no aprendizado que a exposição existe para produzir. [eaton-2018-specific]

A única exceção importante

A fobia de sangue, injeção e lesão funciona de maneira diferente de todas as outras fobias, fisiologicamente. A maioria das respostas fóbicas aumenta a frequência cardíaca e a pressão arterial. Esta produz um aumento inicial seguido por uma queda acentuada, que é a razão pela qual desmaios ocorrem com essa fobia e essencialmente nenhuma outra.

A técnica desenvolvida para isso, tensão aplicada, envolve tensionar deliberadamente os grandes músculos das pernas, braços e torso para aumentar a pressão arterial antes e durante a exposição. É o oposto do conselho de relaxamento dado em outros lugares, e inverter os dois torna as coisas piores. Se sua fobia envolve desmaio em vez de pânico, diga isso explicitamente ao pedir ajuda. Nosso guia sobre fobia de agulha abrange a versão mais comum disso, incluindo seu efeito mensurável na hesitação em relação à vacina.

Quando falar com alguém

Fale com um médico se uma fobia está custando a você coisas que você faria de outra forma: cuidados médicos evitados, trabalho recusado, lugares não visitados, relacionamentos moldados em torno disso. Esse custo é a razão para tratá-la, e é a coisa que vale a pena descrever em uma consulta, em vez do medo em si.

Peça pelo tratamento baseado em exposição pelo nome e diga há quanto tempo você tem isso e exatamente o que você evita. Se sua resposta envolver desmaios em vez de pânico, diga isso também, pois muda a técnica. As listas de espera para um tratamento que pode levar uma sessão costumam ser mais curtas do que as pessoas esperam, e vale a pena perguntar em vez de assumir.

Se o medo é uma parte de uma ansiedade muito mais ampla, isso também vale a pena mencionar. Nossos guias sobre ansiedade e medo de voar abordam o quadro geral e um dos casos específicos mais comuns. Se o que você evita é definido por quão difícil seria sair, em vez de pelo lugar em si, leia sobre agorafobia, que é amplamente mal definida e, portanto, frequentemente ignorada.

Como MyFreud pode ajudar

Fobias são fáceis de subestimar porque você para de notar as decisões que deixou de tomar silenciosamente. Acompanhar o humor junto com o que você fez e evitou constrói o registro que mostra o verdadeiro custo, que geralmente é a coisa que finalmente torna o tratamento digno de ser organizado.