Esta tradução ainda não foi revisada por uma pessoa. Ler o original em inglês
Terapia de Exposição: Como as Fobias São Tratadas
Principais conclusões
- Fobia específica responde à terapia de exposição melhor do que quase qualquer outra condição responde a quase qualquer outro tratamento psicológico. Uma meta-análise de 33 ensaios randomizados encontrou que a exposição produziu grandes efeitos e superou tanto as condições de placebo quanto outras terapias ativas.
- Uma única sessão é frequentemente suficiente. Na série de casos original, o tempo médio de tratamento foi um pouco mais de duas horas, e 90 por cento dos pacientes estavam muito melhorados ou recuperados quando acompanhados em média quatro anos depois.
- Uma meta-análise de 2022 que comparou exposição em sessão única e em múltiplas sessões não encontrou diferença significativa nos resultados, enquanto o tratamento em múltiplas sessões levou substancialmente mais tempo. Mais sessões não significam mais tratamento aqui.
- O que faz a exposição funcionar é realizá-la sem os comportamentos de segurança. Entrar enquanto segura o braço de alguém, manter uma saída à vista ou distrair-se tende a atenuar o aprendizado que a sessão se propõe a produzir.
- Nada disso se transfere automaticamente para agorafobia, ansiedade social ou transtorno do pânico, que são condições separadas com evidências distintas e resultados piores em sessões únicas.
Fobia específica é uma das condições mais tratáveis em saúde mental, e o tratamento é a terapia de exposição. A parte que a maioria das pessoas não ouviu é quão curta ela é: para uma fobia simples, as evidências apoiam uma única sessão de duas a três horas em vez de um tratamento que se estenda por meses.
Essa é uma afirmação incomum neste campo, então o restante disso é a evidência por trás dela e as condições sob as quais ela se mantém.
O que é a terapia de exposição na prática
A terapia de exposição é um contato planejado e repetido com aquilo que você teme, organizado em uma ordem que você concorda previamente, e realizado sem as coisas que você normalmente faz para se sentir mais seguro. Não se trata de ser jogado de cabeça, nem de falar sobre o medo até que ele desapareça.
O ingrediente ativo está testando uma previsão. Você entra esperando que algo específico aconteça, geralmente que o medo continue aumentando até que algo ceda, e você permanece o tempo suficiente para descobrir que isso não acontece. Nossa visão geral sobre fobias e como elas funcionam aborda por que a evitação mantém essa previsão permanentemente não testada.
Quão bem funciona
O melhor resumo é uma meta-análise de Wolitzky-Taylor e colegas, que reuniu 33 estudos de tratamento randomizados. [wolitzky-taylor-2008-meta] O tratamento baseado em exposição produziu grandes melhorias em comparação com nenhum tratamento. Também superou condições de placebo e outras psicoterapias ativas.
A segunda comparação é a que tem peso. Superar uma lista de espera indica que as pessoas melhoram; superar um placebo credível e uma terapia rival revela algo sobre o tratamento em si.
Um esquema das comparações descritas em Wolitzky-Taylor et al. (2008), desenhado para mostrar a ordem em vez dos tamanhos de efeito medidos.
Uma sessão geralmente é suficiente
O protocolo de sessão única vem de um trabalho publicado por Lars-Göran Öst em 1989. [ost-1989-one-session] Vinte pacientes consecutivos foram tratados em uma consulta, combinando contato graduado com modelagem, o que significa que o terapeuta demonstrou primeiro. O tempo médio de tratamento foi de 2,1 horas. No acompanhamento, com média de quatro anos, 90% estavam muito melhorados ou completamente recuperados.
Foi uma pequena série não controlada, então a descoberta precisava ser testada em relação à alternativa óbvia, que é que mais sessões trariam mais resultados. Uma meta-análise de 2022 de Odgers e colegas comparou a exposição de sessão única com a de múltiplas sessões diretamente. Não houve diferença significativa nos resultados ao final do tratamento ou no acompanhamento, e os efeitos foram grandes para ambos. O tratamento de múltiplas sessões levou significativamente mais tempo total do terapeuta. [odgers-2022-single-vs-multi]
Portanto, a posição honesta é que um curso longo não é melhor, e para muitas pessoas é a coisa que as impede de começar.
O que atenua isso
A razão mais comum pela qual a exposição não funciona é que não foi exatamente uma exposição.
Comportamentos de segurança. Segurar a mão de alguém, manter a saída à vista, carregar medicamentos que você não toma, verificar repetidamente se o cachorro está na coleira. Cada um desses comportamentos oferece à mente uma explicação alternativa para o motivo pelo qual nada de ruim aconteceu, de modo que a previsão nunca é realmente testada.
Distração. Desviar o olhar, contar, conversar sobre isso. A atenção precisa estar na coisa para que o aprendizado se fixe a ela.
Saindo no auge. Aproximar-se, ficar assustado e ensaiar a fuga. Essa é a maneira específica como tentativas não supervisionadas falham.
Fazendo isso uma vez, em um lugar. O medo que é desaprendido em uma sala tende a retornar em outra. Variar o ambiente torna o novo aprendizado mais portátil.
É uma fobia específica?
Marque o que é verdadeiro. Este é um prompt de classificação, não um teste, e não produz diagnóstico.
0 de 5 selecionados
Um único gatilho identificável, funcionamento normal na sua ausência e evitação construída em torno dele é o perfil no qual a evidência de sessão única se baseia. Isso é importante saber antes de entrar, pois significa que a consulta que você está solicitando é curta.
Algumas partes disso se aplicam e outras não. A distinção que importa para um clínico é se o medo tem um objeto ou muitos, pois o medo de várias situações que compartilham um tema de não conseguir escapar aponta para algo diferente.
A ansiedade sem um único gatilho identificável é mais provável de ser outra coisa, e os tratamentos diferem. Essa é uma informação útil, em vez de um beco sem saída.
Veja os questionários que temos
Nenhum questionário neste site mede fobia específica. O hub acima abrange ansiedade, depressão, estresse, sono, esgotamento, autoestima e solidão.
Onde isso não se aplica
A evidência acima diz respeito à fobia específica: um objeto ou situação identificável. Isso não se aplica integralmente às condições com as quais é mais frequentemente confundida.
O primeiro é a agorafobia, que é um medo de situações que seriam difíceis de escapar, em vez de um único objeto, e geralmente requer um tratamento mais longo e abrangente.
A ansiedade social envolve uma avaliação contínua por outras pessoas, o que não é algo que você pode organizar em um encontro controlado de duas horas da mesma forma.
O transtorno do pânico centra-se nas sensações corporais em vez de um gatilho externo, portanto, a exposição é às próprias sensações.
E emetofobia é um caso desconfortável bem conhecido, porque o resultado temido é genuinamente difícil de organizar e em grande parte interno.
O que a pesquisa não estabelece
A série de 1989 envolveu vinte pacientes sem grupo de controle. Seu valor está no fato de ter sido replicada e refinada desde então, e não nos números originais.
Quase todos esses ensaios foram realizados em centros especializados por terapeutas treinados no protocolo. A diferença entre isso e uma consulta comum é real.
E os ensaios medem pessoas que concordaram em participar da terapia de exposição. A exposição é desagradável por design, uma proporção de pessoas recusa ou desiste, e os resultados daqueles que a completaram sempre parecerão melhores do que o que uma pessoa não selecionada pode esperar.
O que ajuda
Peça pelo nome. Diga fobia específica e diga terapia de exposição. Essa formulação leva você ao tratamento certo mais rapidamente do que descrever o medo.
Pergunte quanto tempo levará. Um profissional que propõe doze sessões semanais para uma fobia simples de objeto único não está alinhado com as evidências, e é uma pergunta razoável a ser feita diretamente.
Escreva a previsão antes de começar. O que exatamente você acha que vai acontecer. A sessão funciona testando essa frase, e uma versão vaga não pode ser testada.
Elimine um comportamento de segurança por vez. Se eliminar todos de uma vez for demais, eliminá-los em ordem é o compromisso que mantém o aprendizado intacto.
Agende um reforço em vez de começar do zero se o medo retornar. O retorno do medo é esperado e não desfaz o que foi aprendido.
Quando procurar ajuda
Fale com um médico ou um profissional de saúde mental se um medo estiver limitando o que você faz, se você estiver recusando trabalho, viagens ou cuidados médicos por causa disso, ou se evitá-lo se tornou silenciosamente uma parte significativa da sua organização na vida. A fobia específica tem um prognóstico incomumente bom, o que torna o caso para abordá-la mais forte do que para muitas outras questões que as pessoas trazem a uma consulta.
Se você está tendo pensamentos de se machucar, trate isso como urgente e entre em contato com os serviços de emergência locais ou uma linha de apoio em crises.
Como MyFreud pode ajudar
MyFreud é útil para a parte em que a exposição depende de: anotar o que você esperava que acontecesse e, em seguida, o que realmente aconteceu. A maioria das pessoas se lembra da ansiedade com precisão e do resultado de forma vaga, o que é exatamente o oposto para esse tipo de aprendizado, e um registro corrige isso.
Baixe MyFreud e comece hoje: App Store ou Google Play.
Referências
- 1.Wolitzky-Taylor KB, Horowitz JD, Powers MB, Telch MJ ( 2008). Psychological approaches in the treatment of specific phobias: a meta-analysis. Clinical Psychology Review. doi:10.1016/j.cpr.2008.02.007
- 2.Öst LG ( 1989). One-session treatment for specific phobias. Behaviour Research and Therapy. doi:10.1016/0005-7967(89)90113-7
- 3.Odgers K, Kershaw KA, Li SH, Graham BM ( 2022). The relative efficacy and efficiency of single- and multi-session exposure therapies for specific phobia: a meta-analysis. Behaviour Research and Therapy. doi:10.1016/j.brat.2022.104203
Frequently asked questions
A terapia de exposição realmente funciona para fobias?
Sim, e é um dos resultados mais claros na psicologia clínica. Uma meta-análise que reuniu 33 ensaios randomizados descobriu que o tratamento baseado em exposição produziu grandes melhorias em comparação com nenhum tratamento, e também superou condições de placebo e outras psicoterapias ativas, em vez de apenas igualá-las. Essa última comparação é a mais informativa, pois elimina a explicação de que as pessoas simplesmente melhoram quando alguém presta atenção nelas.
Quanto tempo leva para tratar uma fobia?
Geralmente, uma sessão de duas a três horas. O protocolo original de sessão única teve uma média um pouco acima de duas horas, e uma meta-análise de 2022 descobriu que a exposição em sessão única teve desempenho equivalente ao de cursos de múltiplas sessões, enquanto levou significativamente menos tempo total. Isso é incomum o suficiente para ser afirmado de forma clara: para uma fobia específica, um curso de consultas semanais se estendendo por meses não é o padrão que a evidência apoia.
A terapia de exposição é traumática?
É desconfortável e não deve ser traumático, e a diferença é o controle. A exposição é planejada com você, graduada para que você escolha a ordem, e interrompida quando você decidir, em vez de quando o medo termina. A versão que causa dano é aquela em que alguém é surpreendido ou mantido no lugar, o que não é o que os protocolos descrevem. É justo esperar algumas horas genuinamente desagradáveis e razoável pesar isso contra um medo que você organizou sua vida em torno.
Posso fazer terapia de exposição por conta própria?
Algumas pessoas conseguem e versões de autoajuda têm um suporte razoável, mas há uma maneira específica de isso dar errado sem supervisão. Se você se aproximar da situação, ficar assustado e depois sair, você ensaiou a fuga em vez de aprender algo, e o medo geralmente volta mais forte. A regra que importa é ficar até que a expectativa com a qual você entrou tenha sido testada. Se você não consegue fazer isso sozinho de forma confiável, a sessão vale a pena ser agendada.
Por que meu medo voltou depois que eu consegui superá-lo?
O retorno do medo é um fenômeno bem reconhecido e não significa que o tratamento falhou. O que a exposição constrói é uma nova associação que compete com a antiga, em vez de apagá-la, de modo que a original pode ressurgir com o tempo, estresse ou uma mudança de contexto. A resposta prática é um breve reforço em vez de começar tudo de novo, e realizar a exposição em vários lugares e situações diferentes na primeira vez torna isso menos provável.