Una fobia es un miedo que ha dejado de ser puesto a prueba, y esa única frase explica tanto por qué persiste como por qué responde tan bien al tratamiento. Las fobias específicas se encuentran entre las condiciones de ansiedad más comunes y entre las más tratables en toda la psiquiatría, a veces en una sola sesión larga. [ost-1989-onesession] Esta guía cubre lo que mantiene a uno en marcha, lo que la evidencia dice que funciona y la única fobia donde el consejo estándar es incorrecto.
¿Qué separa una fobia de un miedo?
Tres cosas: la respuesta es desproporcionada al peligro real, se activa de manera confiable en lugar de ocasionalmente, y evitarla ha comenzado a influir en las decisiones. La tercera es la que importa diagnósticamente y prácticamente.
Muchas personas no disfrutan volar, recibir inyecciones o las alturas sin que esto cuente. La línea se cruza cuando la evitación tiene un costo: un viaje de dos días en lugar de un vuelo, una cita médica no atendida, un trabajo rechazado, un departamento descartado por el balcón. Las fobias son fáciles de eludir en la vida, por lo que a menudo no se mencionan a un médico durante décadas.
Generalmente comienzan en la infancia o la adolescencia, y Kessler y colegas encontraron que la fobia específica tenía una de las edades medias de inicio más tempranas de cualquier trastorno de ansiedad. [kessler-2005-prevalence] Un adulto que busca tratamiento suele estar lidiando con algo que ha estado presente la mayor parte de su vida y que solo recientemente se ha vuelto inconveniente.
La evitación es el motor
El mecanismo es un ciclo, y entenderlo es la mayor parte de lo que hace que el tratamiento tenga sentido. Una fobia es una predicción: si estoy cerca de esa cosa, algo terrible sucede. La evitación significa que la predicción nunca se verifica, por lo que nunca se revisa. Nuestra guía sobre emetofobia es el caso donde ese ciclo se extiende más, porque la cosa temida es su propio cuerpo y no hay lugar del cual evitarlo.
Peor que la neutralidad, la evitación refuerza activamente. El alivio llega en el momento en que se escapa o se decide no ir, y el alivio es un maestro poderoso. Lo que se aprende es que evitar fue lo que mantuvo el desastre alejado, lo que fortalece tanto el miedo como la evitación.
Esto también explica por qué el territorio evitado se expande. Alguien que deja de usar ascensores comienza a evitar edificios altos, luego reuniones en pisos superiores, y el límite de lo que se siente seguro se desplaza hacia adentro año tras año sin que haya ocurrido nada nuevo.
Los comportamientos de seguridad son la versión sutil y socavan el tratamiento de manera silenciosa: agarrar el asiento, sentarse cerca de la salida, tener a alguien más presente, mantener una botella de agua en la mano. Permiten que la situación se sobreviva sin que se ponga a prueba la predicción, por lo que el miedo también sobrevive. Nuestro artículo sobre comportamientos de seguridad cubre cómo funcionan.
Un esquema de los bucles de mantenimiento y extinción descritos en la literatura sobre exposición. Las alturas muestran la forma de los dos ciclos, no las calificaciones de ansiedad medidas.
Lo que respalda la evidencia
El tratamiento basado en la exposición es la respuesta, y la evidencia a favor de este es inusualmente sólida. Wolitzky-Taylor y sus colegas agruparon los ensayos y encontraron que la exposición superó tanto al no tratamiento como a las alternativas sin exposición, con beneficios mantenidos en el seguimiento. [wolitzky-taylor-2008-meta]
El tratamiento de una sesión de Öst es la versión más notable. Dura aproximadamente tres horas, con un terapeuta guiando el contacto gradual mientras la persona permanece en la situación hasta que el miedo disminuye por sí mismo, y produce un cambio duradero para una proporción considerable de personas con una fobia circunscrita. [ost-1989-onesession]
Dos cosas sobre cómo funciona son comúnmente malinterpretadas. El objetivo no es mantenerse calmado; se trata de descubrir que el resultado que usted predijo no ocurre y que el miedo disminuye sin escape. Y sentirse asustado durante el proceso es esperado en lugar de ser un signo de que algo ha salido mal. La medicación tiene un papel limitado aquí en comparación con su papel en otras condiciones de ansiedad, y cualquier cosa que se tome para atenuar el miedo durante la exposición puede interferir con el aprendizaje que la exposición busca producir. [eaton-2018-specific]
La única excepción importante
La fobia a la sangre, inyecciones y lesiones funciona de manera diferente a las demás fobias, fisiológicamente. La mayoría de las respuestas fóbicas aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Esta produce un aumento inicial seguido de una caída brusca, lo que explica por qué el desmayo ocurre con esta fobia y prácticamente con ninguna otra.
La técnica desarrollada para ello, tensión aplicada, implica tensar deliberadamente los grandes músculos de las piernas, brazos y torso para aumentar la presión arterial antes y durante la exposición. Es lo opuesto al consejo de relajación dado en otros lugares, y confundir las dos cosas empeora la situación. Si su fobia implica desmayarse en lugar de un ataque de pánico, indíquelo explícitamente al solicitar ayuda. Nuestra guía sobre fobia a las agujas cubre la versión más común de esto, incluyendo su efecto medible en la vacilación ante las vacunas.
Quedarse quieto durante cinco minutos
Un primer paso que puede tomar solo, utilizando algo que produzca miedo leve en lugar de severo: una fotografía, un video, estar en la parte inferior de las escaleras. La instrucción es permanecer con ello y no distraerse, no relajarse.
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Observe el miedo aumentar y siga mirando. No se vaya, no revise su teléfono ni se tranquilice. Está esperando a que baje por sí solo, lo cual sucede.
Esa caída es el mecanismo. Repetido, es la mayor parte de lo que hace el tratamiento.
Cuándo hablar con alguien
Hable con un médico si una fobia le está costando cosas que de otro modo haría: atención médica evitada, trabajo rechazado, lugares no visitados, relaciones moldeadas en torno a ello. Ese costo es la razón para tratarla, y es lo que vale la pena describir en una cita en lugar del miedo en sí.
Solicite tratamiento basado en la exposición por su nombre, y mencione cuánto tiempo ha tenido el problema y exactamente qué evita. Si su respuesta implica desmayos en lugar de ataques de pánico, indíquelo también, ya que esto cambia la técnica. Las listas de espera para un tratamiento que puede tomar una sesión a menudo son más cortas de lo que la gente espera, y vale la pena preguntar en lugar de asumir.
Si el miedo es una parte de una ansiedad mucho más amplia, eso también vale la pena mencionarlo. Nuestras guías sobre ansiedad y miedo a volar cubren el panorama general y uno de los casos específicos más comunes. Si lo que evita se define por lo difícil que sería salir en lugar de por el lugar en sí, lea sobre agorafobia, que está ampliamente mal definida y, por lo tanto, es ampliamente pasada por alto.
Cómo MyFreud puede ayudar
Las fobias son fáciles de subestimar porque se deja de notar las decisiones que se han dejado de tomar en silencio. Registrar el estado de ánimo junto con lo que se hizo y se evitó construye el registro que muestra el verdadero costo, que generalmente es lo que finalmente hace que valga la pena organizar el tratamiento.