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Terapia de exposición: tratamiento de fobias
Puntos clave
- La fobia específica responde a la terapia de exposición mejor que casi cualquier otra condición a casi cualquier otro tratamiento psicológico. Un meta-análisis de 33 ensayos aleatorios encontró que la exposición produjo efectos grandes y superó tanto a las condiciones de placebo como a otras terapias activas.
- Una sola sesión es frecuentemente suficiente. En la serie de casos original, el tiempo promedio de tratamiento fue un poco más de dos horas, y el 90 por ciento de los pacientes había mejorado significativamente o se había recuperado al ser evaluados en un seguimiento promedio de cuatro años después.
- Un metaanálisis de 2022 que comparó la exposición en una sola sesión y en múltiples sesiones no encontró diferencias significativas en los resultados, mientras que el tratamiento en múltiples sesiones tomó considerablemente más tiempo. Más sesiones no significa más tratamiento en este caso.
- Lo que hace que la exposición funcione es realizarla sin los comportamientos de seguridad. Entrar mientras se agarra el brazo de alguien, mantener una salida a la vista o distraerse tiende a atenuar el aprendizaje que la sesión busca producir.
- Nada de esto se transfiere automáticamente a la agorafobia, la ansiedad social o el trastorno de pánico, que son condiciones separadas con evidencia distinta y peores resultados en sesiones individuales.
La fobia específica es una de las condiciones más tratables en salud mental, y el tratamiento es la terapia de exposición. La parte que la mayoría de las personas no ha escuchado es lo breve que es: para una fobia sencilla, la evidencia respalda una sola sesión de dos a tres horas en lugar de un tratamiento que se extienda por meses.
Esa es una afirmación inusual en este campo, por lo que el resto de esto es la evidencia que la respalda y las condiciones bajo las cuales se sostiene.
Qué es realmente la terapia de exposición
La terapia de exposición consiste en un contacto planificado y repetido con aquello que se teme, organizado en un orden que se acuerda de antemano, y realizado sin las estrategias que normalmente se utilizan para sentirse más seguro. No se trata de ser lanzado de lleno a la situación, ni de hablar sobre el miedo hasta que desaparezca.
El ingrediente activo es poner a prueba una predicción. Se ingresa esperando que suceda algo específico, generalmente que el miedo siga aumentando hasta que algo ceda, y se permanece el tiempo suficiente para descubrir que no es así. Nuestro resumen sobre fobias y cómo funcionan cubre por qué la evitación mantiene esa predicción permanentemente sin probar.
Qué tan bien funciona
El mejor resumen es un metaanálisis realizado por Wolitzky-Taylor y colegas, que agrupó 33 estudios de tratamiento aleatorizados. [wolitzky-taylor-2008-meta] El tratamiento basado en la exposición produjo grandes mejoras en comparación con la ausencia de tratamiento. También superó a las condiciones de placebo y a otras psicoterapias activas.
La segunda comparación es la que tiene peso. Superar una lista de espera indica que las personas mejoran; superar un placebo creíble y una terapia rival proporciona información sobre el tratamiento en sí.
Un esquema de las comparaciones descritas en Wolitzky-Taylor et al. (2008), dibujado para mostrar el orden en lugar de los tamaños de efecto medidos.
Una sesión suele ser suficiente
El protocolo de sesión única proviene de un trabajo publicado por Lars-Göran Öst en 1989. [ost-1989-one-session] Veinte pacientes consecutivos fueron tratados en una cita combinando contacto gradual con modelado, lo que significa que el terapeuta demostró primero. El tiempo medio de tratamiento fue de 2.1 horas. En el seguimiento, que promedió cuatro años, el 90 por ciento mostró una mejora significativa o se recuperó por completo.
Esa fue una pequeña serie no controlada, por lo que el hallazgo necesitaba ser probado contra la alternativa obvia, que es que más sesiones resultarían en más beneficios. Un metaanálisis de 2022 realizado por Odgers y colegas comparó la exposición de una sola sesión con la de múltiples sesiones directamente. No hubo diferencia significativa en los resultados al final del tratamiento o en el seguimiento, y los efectos fueron grandes en ambos casos. El tratamiento de múltiples sesiones tomó significativamente más tiempo total del terapeuta. [odgers-2022-single-vs-multi]
La posición honesta es que un curso largo no es mejor, y para muchas personas es lo que les impide comenzar.
Qué lo atenúa
La razón más común por la que la exposición no funciona es que no fue realmente una exposición.
Comportamientos de seguridad. Sostener la mano de alguien, mantener la salida a la vista, llevar medicamentos que no se toman, verificar repetidamente que el perro está con correa. Cada uno de estos comportamientos le da a la mente una explicación alternativa de por qué no ocurrió nada malo, por lo que la predicción nunca se pone a prueba.
Distracción. Desviar la mirada, contar, hablar sobre ello. La atención debe estar en la cosa para que el aprendizaje se adhiera a ella.
Salir en el pico. Acercarse, asustarse y escapar ensaya la fuga. Esta es la forma específica en que los intentos no supervisados salen mal.
Haciéndolo una vez, en un solo lugar. El miedo que se desaprende en una habitación tiende a regresar en otra. Variar el entorno hace que el nuevo aprendizaje sea más portátil.
¿Es esta una fobia específica?
Marque lo que sea cierto. Este es un aviso de clasificación en lugar de una prueba, y no produce ningún diagnóstico.
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Un único desencadenante identificable, un funcionamiento normal cuando está ausente y una evitación construida en torno a él es el perfil en el que se basa la evidencia de la sesión única. Es importante saber esto antes de asistir, porque significa que la cita que está solicitando es breve.
Parte de esto se ajusta y parte no. La distinción que importa a un clínico es si el miedo tiene un objeto o muchos, ya que el miedo a varias situaciones que comparten un tema de no poder escapar apunta a algo diferente.
La ansiedad sin un desencadenante identificable es más probable que sea otra cosa, y los tratamientos son diferentes. Esa es información útil en lugar de un callejón sin salida.
Vea los cuestionarios de autoevaluación que tenemos
No hay cuestionario de autoevaluación en este sitio que mida fobia específica. El centro anterior abarca ansiedad, depresión, estrés, sueño, agotamiento, autoestima y soledad.
Donde esto no aplica
La evidencia anterior se refiere a la fobia específica: un objeto o situación identificable. No se transfiere en su totalidad a las condiciones con las que más a menudo se confunde.
El primero es agorafobia, que es un miedo a situaciones que serían difíciles de escapar en lugar de a una cosa específica, y generalmente requiere un curso más largo y amplio.
La ansiedad social implica una evaluación continua por parte de otras personas, lo cual no es algo que se pueda organizar en un encuentro controlado de dos horas de la misma manera.
El trastorno de pánico se centra en las sensaciones corporales en lugar de un desencadenante externo, por lo que la exposición es a las sensaciones en sí mismas.
Y la emetofobia es un caso incómodo bien conocido, porque el resultado temido es realmente difícil de organizar y en gran medida interno.
Lo que la investigación no establece
La serie de 1989 consistió en veinte pacientes sin grupo de control. Su valor radica en haber sido replicada y refinada desde entonces, no en los números originales.
Casi todos estos ensayos se llevaron a cabo en centros especializados por terapeutas capacitados en el protocolo. La diferencia entre eso y una cita ordinaria es real.
Y los ensayos miden a las personas que aceptaron someterse a terapia de exposición. La exposición es desagradable por diseño, una proporción de las personas la rechaza o abandona, y los resultados de quienes la completaron siempre se verán mejor que lo que una persona no seleccionada puede esperar.
Qué ayuda
Pídalo por su nombre. Diga fobia específica y diga terapia de exposición. Esa formulación lo lleva al tratamiento adecuado más rápido que describir el miedo.
Pregunte cuánto tiempo tomará. Un profesional que propone doce sesiones semanales para una fobia simple de un solo objeto no está alineado con la evidencia, y es una pregunta razonable plantearla directamente.
Escriba la predicción antes de comenzar. ¿Qué es lo que exactamente cree que sucederá? La sesión funciona probando esa oración, y una versión vaga no puede ser evaluada.
Deje de lado un comportamiento de seguridad a la vez. Si dejar todos ellos de una vez es demasiado, dejarlos en orden es el compromiso que mantiene el aprendizaje intacto.
Reserve un refuerzo en lugar de comenzar de nuevo si el miedo regresa. Se espera el regreso del miedo y no anula lo que se aprendió.
Cuándo buscar ayuda
Hable con un médico o un profesional de la salud mental si un miedo está limitando lo que hace, si está rechazando trabajo, viajes o atención médica debido a ello, o si evitarlo se ha convertido en una parte significativa de su organización en la vida. La fobia específica tiene un pronóstico inusualmente bueno, lo que hace que el argumento para mencionarla sea más fuerte que para muchas otras cosas que las personas traen a una cita.
Si tiene pensamientos de hacerse daño, trate eso como urgente y comuníquese con los servicios de emergencia locales o una línea de ayuda en crisis.
Cómo MyFreud puede ayudar
MyFreud es útil para la parte de la exposición que depende de: escribir lo que esperaba que sucediera y luego lo que realmente sucedió. La mayoría de las personas recuerdan el miedo con precisión y el resultado de manera vaga, lo cual es exactamente lo opuesto para este tipo de aprendizaje, y un registro lo corrige.
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Referencias
- 1.Wolitzky-Taylor KB, Horowitz JD, Powers MB, Telch MJ ( 2008). Psychological approaches in the treatment of specific phobias: a meta-analysis. Clinical Psychology Review. doi:10.1016/j.cpr.2008.02.007
- 2.Öst LG ( 1989). One-session treatment for specific phobias. Behaviour Research and Therapy. doi:10.1016/0005-7967(89)90113-7
- 3.Odgers K, Kershaw KA, Li SH, Graham BM ( 2022). The relative efficacy and efficiency of single- and multi-session exposure therapies for specific phobia: a meta-analysis. Behaviour Research and Therapy. doi:10.1016/j.brat.2022.104203
Frequently asked questions
¿La terapia de exposición realmente funciona para las fobias?
Sí, y es uno de los resultados más claros en psicología clínica. Un meta-análisis que agrupó 33 ensayos aleatorios encontró que el tratamiento basado en la exposición produjo grandes mejoras en comparación con la ausencia de tratamiento, y también superó las condiciones de placebo y otras psicoterapias activas en lugar de simplemente igualarlas. Esa última comparación es la más informativa, porque descarta la explicación de que las personas simplemente mejoran cuando alguien les presta atención.
¿Cuánto tiempo se tarda en tratar una fobia?
A menudo, una sesión de dos a tres horas. El protocolo original de sesión única promedió un poco más de dos horas, y un metaanálisis de 2022 encontró que la exposición en una sola sesión tuvo un rendimiento similar al de los cursos de múltiples sesiones, mientras que tomó significativamente menos tiempo total. Esto es lo suficientemente inusual como para afirmarlo de manera clara: para una fobia específica, un curso de citas semanales que se extiende por meses no es el estándar que respalda la evidencia.
¿Es traumática la terapia de exposición?
Es incómodo y no está destinado a ser traumático, y la diferencia es el control. La exposición se planifica con usted, se gradúa para que elija el orden y se detiene cuando usted decide, en lugar de cuando termina el miedo. La versión que causa daño es aquella en la que alguien es sorprendido o mantenido en su lugar, lo cual no es lo que describen los protocolos. Es justo esperar un par de horas genuinamente desagradables y razonable sopesar eso frente a un miedo que ha organizado su vida en torno a él.
¿Puedo hacer terapia de exposición por mi cuenta?
Algunas personas pueden y las versiones de autoayuda tienen un apoyo razonable, pero hay una forma específica en que puede salir mal sin supervisión. Si se enfrenta a la situación, se asusta y luego se va, ha ensayado la huida en lugar de aprender algo, y el miedo generalmente regresa más fuerte. La regla que importa es quedarse hasta que se haya puesto a prueba la expectativa con la que se entró. Si no puede hacer eso de manera confiable solo, vale la pena reservar la sesión.
¿Por qué volvió mi miedo después de superarlo?
El regreso del miedo es un fenómeno bien reconocido y no significa que el tratamiento haya fallado. Lo que la exposición construye es una nueva asociación que compite con la antigua en lugar de borrarla, por lo que la original puede resurgir con el tiempo, el estrés o un cambio de contexto. La respuesta práctica es un breve refuerzo en lugar de comenzar de nuevo, y realizar la exposición en varios lugares y situaciones diferentes la primera vez hace que sea menos probable.