El trastorno límite de la personalidad es una condición de emociones inusualmente rápidas e intensas y una recuperación inusualmente lenta de estas, y casi todo lo que parece confuso desde afuera se deriva de esos tres hechos. Afecta a entre una y dos personas de cada cien, es uno de los diagnósticos más estigmatizados en psiquiatría y también es uno de los pocos en los que el pronóstico a largo plazo es realmente bueno. [gunderson-2018-bpd] Esta guía cubre qué es la condición, por qué su nombre es incorrecto, cómo diferenciarla del trastorno bipolar y qué es lo que realmente ayuda.
Por qué el nombre es incorrecto
La palabra “límite” no describe nada sobre la condición y sobrevive solo por accidente. Proviene de una idea de la década de 1930 que sugería que ciertos pacientes se encontraban en un límite entre la neurosis y la psicosis, una distinción que el campo abandonó hace mucho tiempo. El nombre se mantuvo porque los manuales de diagnóstico son conservadores, y el resultado es una etiqueta que no le dice a una persona recién diagnosticada nada más que está al borde de algo.
Los nombres alternativos son más informativos. La clasificación anterior de la Organización Mundial de la Salud utilizaba el término trastorno de la personalidad emocionalmente inestable, que al menos señala las emociones. ICD-11 ha ido más allá y ha eliminado las categorías nombradas por completo, describiendo la dificultad de la personalidad según la gravedad y cuáles rasgos son prominentes. Muchos clínicos ahora dicen “intensidad emocional” al hablar con los pacientes y reservan la etiqueta formal para la documentación.
Cómo se siente en realidad
Tres cosas separan esto de la reactividad emocional ordinaria: la rapidez con que llega un sentimiento, la intensidad máxima que alcanza y el tiempo que tarda en disminuir. El modelo de Linehan describe exactamente esto, y es la base del tratamiento mejor estudiado para la condición. [linehan-1993-dbt] Un comentario que le daría a la mayoría de las personas veinte minutos difíciles puede producir horas de algo más cercano al dolor físico. Cuando todo eso se dirige hacia adentro en lugar de hacia afuera, se pasa por alto con frecuencia, lo cual se aborda en nuestra guía sobre BPD silencioso.
Lo que sigue de eso es la mayor parte del resto del panorama. Si un sentimiento es insoportable y no pasará por sí solo, cualquier cosa que lo detenga comienza a parecer razonable, de donde provienen la autolesión, el consumo de alcohol, el gasto y las salidas repentinas de las relaciones. Desde afuera, esto se lee como impulsividad o manipulación. Desde adentro, se asemeja más a primeros auxilios.
El miedo al abandono que se presenta con tanta frecuencia en las descripciones funciona de la misma manera. No es una creencia de que las personas se irán tanto como una anticipación de un sentimiento que anteriormente ha sido intolerable, y el comportamiento que produce, como probar, aferrarse o irse primero, es un intento de evitar estar en ese estado nuevamente. Nuestra guía sobre el miedo al abandono cubre la investigación detrás de ese patrón y por qué los esfuerzos para prevenirlo a menudo tensan aún más la relación.
- Alcanzó remisión sostenida de síntomas 78%
- No lo hizo, durante el seguimiento 22%
- Remisión de síntomas más buen funcionamiento social y laboral 40%
- Remisión de síntomas sin ello 60%
Forma del hallazgo en Zanarini y colegas (2012). Las proporciones se trazan para ilustrar la brecha entre la remisión de síntomas y la recuperación completa, no para informar cifras exactas.
Cómo se diferencia del trastorno bipolar
La duración es la prueba más útil y separa las dos condiciones de manera más confiable que cualquier síntoma individual. Un episodio depresivo bipolar dura dos semanas o más y un episodio maníaco o hipomaníaco dura días; los cambios de humor en el trastorno límite de la personalidad se miden en horas y a menudo varias veces en un día.
La segunda prueba es lo que precede al cambio. Los episodios bipolares a menudo llegan sin un desencadenante obvio, lo que es parte de lo que los hace aterradores. Los cambios aquí casi siempre siguen a algo interpersonal: un mensaje no respondido, un tono de voz, un plan cambiado, una sensación de ser juzgado. Si generalmente puede nombrar lo que lo provocó, y suele ser una persona, eso indica que no se trata de un trastorno bipolar.
Ninguna de las pruebas es decisiva por sí sola y las dos condiciones realmente coexisten, por lo que la evaluación requiere más de una cita. Nuestra guía sobre trastorno bipolar y TLP analiza la comparación con más detalle.
Qué implica el tratamiento
Los tratamientos con mejor evidencia son las terapias de conversación estructuradas diseñadas específicamente para esta condición, no la terapia general aplicada a ella. Una revisión de Cochrane sobre terapias psicológicas encontró beneficios en comparación con la atención habitual en la gravedad de los síntomas, el autolesionismo y el funcionamiento general, siendo la terapia dialéctico-conductual la más estudiada de los enfoques. [storebo-2020-cochrane] Nuestra guía sobre lo que realmente implica un año de TDC cubre sus cuatro componentes y los cuatro módulos de habilidades, ya que recibir una parte de ella y esperar las cuatro es una sorpresa común.
Cuatro enfoques son los más comunes, y difieren en lo que consideran el problema central:
| Enfoque | Lo que trata como el problema central | Cómo son las sesiones |
|---|---|---|
| Terapia dialéctica conductual | Faltan habilidades para sobrevivir y regular emociones intensas | Sesiones individuales más un grupo de habilidades, generalmente durante un año |
| Tratamiento basado en la mentalización | La capacidad de leer los estados mentales propios y ajenos disminuye bajo estrés | Individual y grupal, enfocado en desacelerar y verificar interpretaciones |
| Terapia de esquemas | Necesidades tempranas no satisfechas se convierten en patrones que se repiten | A largo plazo, trabaja con modos recurrentes y sus orígenes |
| Psicoterapia centrada en la transferencia | Imágenes contradictorias de uno mismo y de los demás permanecen desintegradas | Dos veces por semana, utiliza la relación terapéutica como material |
La medicación tiene una base de evidencia mucho más débil aquí que la terapia conversacional, y ningún medicamento está autorizado para la condición en sí. Generalmente se utiliza para problemas acompañantes como la depresión o el sueño, lo cual es importante saber antes de una cita para que una receta no se confunda con el tratamiento principal.
Cómo es realmente la recuperación
La respuesta honesta es mejor de lo que la mayoría de las personas le dicen y más lenta de lo que les gustaría. Zanarini y sus colegas siguieron a pacientes durante dieciséis años y encontraron que la gran mayoría alcanzó la remisión de síntomas, y que una vez alcanzada, generalmente se mantenía en lugar de recaer. [zanarini-2012-remission]
El límite se encuentra en la segunda medida. La recuperación definida de manera más completa, es decir, la remisión de síntomas junto con una vida social y laboral adecuada, fue alcanzada por considerablemente menos personas y tomó más tiempo. Esa brecha merece ser nombrada en lugar de pasarla por alto: la intensidad se estabiliza más fácilmente que la reconstrucción de la vida que la rodea, particularmente cuando años de ello han costado empleos y relaciones.
Patrones que las personas reconocen antes de un diagnóstico
Esto no es una prueba y no puede decirle si tiene algo. Enumera cosas que las personas comúnmente reconocen en retrospectiva, y marcar varias es una razón para hablar con un médico en lugar de una conclusión.
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Reconocer la mayoría de esta lista es una razón para solicitar a un médico una evaluación. No es un diagnóstico, y solo una evaluación a lo largo del tiempo puede serlo.
Varios de estos son experiencias humanas ordinarias de baja intensidad. Lo que separa una dificultad de personalidad de un período difícil es cuánto tiempo ha durado el patrón y cuánta vida abarca.
Poco de este patrón es familiar. Eso es importante saberlo, y si algo más le preocupa, también vale la pena mencionarlo a un médico.
Vea los cuestionarios de autoevaluación que tenemos
No se ha publicado un cuestionario de autoevaluación validado para esta condición en este sitio, por lo que el enlace lleva a nuestro centro en lugar de a un cuestionario para otra cosa.
Cuándo hablar con alguien
Hable con un médico si el patrón anterior ha durado años en lugar de meses, abarca más de un área de la vida y está afectando sus relaciones o trabajo. Estas tres condiciones son aproximadamente lo que distingue una dificultad de personalidad de un período difícil, y son lo que un cuestionario de autoevaluación preguntará.
Pregunte específicamente sobre una remisión para una de las terapias estructuradas mencionadas anteriormente, por su nombre. Esto es más importante aquí que para la mayoría de las condiciones, porque la consejería general tiene una base de evidencia mucho más limitada, y saber que existen la terapia dialéctico-conductual y el tratamiento basado en la mentalización a menudo marca la diferencia entre recibirlas o no.
Si tiene pensamientos de hacerse daño, esa es una razón para buscar ayuda ahora en lugar de esperar a la próxima cita disponible. Comuníquese con los servicios de emergencia locales o con una línea de ayuda para crisis.
Cómo MyFreud puede ayudar
Registrar el estado de ánimo a diario es más útil para esta condición que para la mayoría, porque el debate sobre si los cambios duran horas o semanas es precisamente el argumento que un registro resuelve. Llevar unas semanas de datos a una primera cita proporciona a la evaluación algo concreto sobre lo cual trabajar, en lugar de intentar reconstruir un patrón de la memoria en una hora. Un patrón que vale la pena leer por sí mismo es splitting, ya que es la característica que las personas alrededor de la condición suelen interpretar erróneamente como manipulación.