Como Funciona o Treinamento de Reversão de Hábitos para Tiques

O treinamento de reversão de hábitos trata um tique ao ensinar duas habilidades: perceber a sensação que surge logo antes dele e associar essa sensação a um movimento diferente e deliberado, mantido por tempo suficiente para que a vontade passe. É a técnica central dentro do pacote de tratamento mais amplo que os clínicos chamam de intervenção comportamental abrangente para tiques (CBIT), e entender o mecanismo é o que torna possível realmente utilizá-la, em vez de apenas conhecer o nome.

Este guia assume que você já sabe o que são tiques e como eles geralmente mudam ao longo da infância; nossa visão geral da síndrome de Tourette cobre esse aspecto. Aqui, o foco é mais restrito e prático: como a técnica funciona, passo a passo, e como começar.

O que é o impulso premonitório

A urgência premonitória é a sensação desconfortável e crescente que chega logo antes de um tic, frequentemente descrita como semelhante à sensação que se tem antes de espirrar: um aperto, uma coceira em um ponto específico ou uma pressão crescente que apenas o tic parece liberar. Não é a mesma coisa que uma emoção ou um pensamento. É uma sensação física, geralmente localizada onde o tic ocorre, e é a única coisa mais importante a entender antes de tentar qualquer técnica voltada para tics.

A urgência geralmente se torna perceptível entre as idades de oito e dez anos, o que é uma das razões pelas quais o treinamento de reversão de hábitos raramente é tentado com crianças muito pequenas: uma criança de cinco anos muitas vezes tem o tique sem ainda ter as palavras ou a habilidade introspectiva para descrever o que veio antes. Uma criança mais velha, adolescente ou adulto geralmente pode aprender a localizá-lo com prática, mesmo que nunca tenha prestado atenção a isso antes de ser solicitado.

A urgência é também a razão pela qual um tique pode ser contido por um tempo e depois liberado de uma vez, o padrão que muitas famílias notam onde uma criança segura os tiques durante o dia escolar e os solta no momento em que chega em casa. Suprimir a urgência não faz com que ela desapareça. Ela se acumula e, eventualmente, é descarregada, que é exatamente o mecanismo que o treinamento de reversão de hábito foi projetado para interromper de forma mais antecipada e deliberada.

Como funciona o treinamento de conscientização

O treinamento de conscientização é a primeira etapa do treinamento de reversão de hábitos, e sua função é específica: ensinar uma pessoa a notar de forma confiável duas coisas à medida que acontecem, a urgência premonitória se acumulando e o tique ocorrendo. Até que ambos possam ser percebidos no momento em vez de serem reconstruídos posteriormente, não há nada que a segunda etapa possa interromper.

Na prática, isso começa com a descrição, não com a intervenção. A pessoa descreve o tique em detalhes, em voz alta ou por escrito: quais músculos se movem, em que ordem, como começa e como termina. Isso parece um passo estranho para algo que deve reduzir um movimento, mas funciona porque a maioria das pessoas nunca realmente assistiu ao seu próprio tique acontecer; elas sabem que ele existe da mesma forma que você sabe que um hábito existe, como um fato sobre si mesmo, em vez de um evento observado.

A partir daí, o treinamento de conscientização geralmente adiciona um auto-monitoramento simples e de baixo esforço: uma marca de contagem cada vez que o tique acontece ao longo do dia, ou uma breve anotação do que estava acontecendo logo antes. Um espelho ou um vídeo curto no celular pode ajudar com tiques que são difíceis de sentir diretamente, como os que ocorrem no rosto. Nada disso requer uma visita ao consultório para começar. Um pai ou um adulto trabalhando em seu próprio tique pode começar da mesma forma esta semana: escolha um tique, observe-o deliberadamente por alguns dias e comece a notar se uma sensação aparece no segundo ou dois antes de ocorrer.

Como funciona o treinamento de resposta competitiva

O treinamento de resposta concorrente é a segunda etapa, e é onde a mudança de comportamento real acontece: uma vez que a urgência ou o tique é notado de forma confiável, ele é emparelhado com um movimento diferente e voluntário que é fisicamente incompatível com o tique e é mantido por aproximadamente um minuto, ou até que a urgência passe, o que for mais longo. Mantido por tempo suficiente, a urgência diminui por conta própria sem que o tique ocorra, e repetir esse emparelhamento é o que gradualmente enfraquece a ligação entre os dois.

Uma resposta concorrente precisa satisfazer três condições para funcionar bem. Ela deve ser fisicamente impossível de realizar ao mesmo tempo que o tic, que é o que “concorrente” significa aqui. Deve ser algo que a pessoa possa manter de forma estável, em vez de algo breve. E idealmente, deve ser discreto o suficiente para ser usado em uma sala de aula ou reunião, já que uma técnica que chama a própria atenção tende a ser abandonada. Um tic de encolher os ombros pode ser acompanhado por pressionar suavemente ambos os braços para baixo, ao lado do corpo. Um tic de piscar os olhos pode ser acompanhado por um fechamento lento, controlado e sustentado dos olhos, em vez de um piscar. Um tic vocal de limpar a garganta pode ser acompanhado por uma respiração lenta e controlada pelo nariz, com a boca fechada. O movimento exato importa menos do que as três condições acima; um terapeuta treinado em CBIT geralmente adaptará uma técnica ao tic específico, em vez de reutilizar uma lista genérica.

A ordem é importante. A urgência ou o tique é percebido primeiro, utilizando a habilidade do treinamento de consciência, e a resposta concorrente a segue, mantida pelo tempo que a urgência leva para desaparecer. Realizar a resposta concorrente em um cronograma fixo, desconectado da urgência, é um exercício diferente e não é a técnica que possui evidências de testes a seu favor.

Pratique notar a urgência e manter uma resposta concorrente

Escolha um tique para trabalhar. Isso funciona melhor como prática curta e repetida, em vez de uma sessão longa, então comece com um tempo que pareça gerenciável.

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Sente-se em um lugar onde você possa se concentrar por alguns minutos. Quando perceber a urgência premonitória aumentando, ou pegar o tique começando, mude para o movimento concorrente escolhido, algo fisicamente incompatível com o tique, e mantenha-o firme. Continue segurando até que a urgência diminua ou o cronômetro toque, o que ocorrer primeiro. Se a urgência passar e voltar, isso é normal; repita a manutenção em vez de tratar como uma tentativa fracassada.

Os tiques são voluntários ou involuntários

Nenhuma das afirmações por si só se sustenta. Tiques não são simplesmente reflexos involuntários que não deixam espaço para qualquer ajuda, porque a maioria das pessoas consegue suprimi-los por um período, com um custo crescente em esforço e atenção. Eles também não são simplesmente movimentos voluntários que alguém poderia parar por escolha, porque “apenas pare” é um pedido que pode ser atendido por alguns minutos no máximo, e insistir nisso tende a fazer com que a urgência aumente mais rapidamente em vez de resolvê-la.

A realidade está entre essas duas posições, e esse meio-termo é exatamente o motivo pelo qual o treinamento de reversão de hábitos funciona onde a força de vontade sozinha não funciona. Um tique não é escolhido da mesma forma que uma decisão de levantar a mão é escolhida, mas também não é totalmente automático como um reflexo patelar é automático; ele passa por um impulso que uma pessoa pode aprender a notar e pode aprender a responder com algo diferente do tique. A força de vontade sozinha tenta combater o impulso de frente e perde, porque a supressão sem liberação apenas retarda o tique e adiciona desconforto. O treinamento de reversão de hábitos não pede a ninguém que lute contra o impulso. Ele dá ao impulso um lugar diferente para ir.

A reversão de hábitos realmente funciona

Sim, e a evidência é incomumente sólida para uma técnica comportamental. Um ensaio controlado randomizado, cego para observadores, publicado no JAMA, atribuiu 126 crianças com Síndrome de Tourette ou um transtorno de tique crônico a oito sessões de terapia comportamental ou a uma condição de controle de terapia de apoio e educação, e encontrou uma melhora significativamente maior na gravidade dos tiques no grupo de terapia comportamental. [piacentini-2010-cbit] Uma meta-análise posterior que agrupou oito ensaios controlados randomizados de terapia comportamental para transtornos de tique, abrangendo 438 participantes no total, encontrou um efeito de médio a grande porte para a terapia comportamental em relação às condições de comparação. [mcguire-2014-meta-analysis]

A técnica central remonta ainda mais do que qualquer uma dessas. Azrin e Nunn descreveram pela primeira vez a reversão de hábitos como um método para eliminar hábitos nervosos e tiques em 1973, fundamentada exatamente nos dois componentes abordados acima: aumentar a conscientização sobre o hábito e treinar uma resposta concorrente para interrompê-lo. [azrin-nunn-1973-habit-reversal] Tudo desde então refinou e testou essa ideia original em vez de substituí-la.

Como começar a praticar

Comece com um tique, não com todos eles. Tentar aplicar isso a todos os tiques de uma vez torna difícil saber se algo está funcionando e é uma razão comum pela qual as pessoas desistem cedo. Escolha o tique que está causando mais problemas, seja desconforto, dificuldade social ou interferência em algo específico, como leitura ou sono.

Passe alguns dias apenas com a consciência antes de adicionar qualquer outra coisa. Observe quando o tique acontece, o que tende a ocorrer logo antes dele e se uma sensação específica aparece nesse intervalo. Anotar, mesmo que brevemente, torna o padrão mais fácil de perceber do que tentar mantê-lo na memória.

Uma vez que a vontade é razoavelmente fácil de perceber, escolha uma resposta concorrente para aquele tique específico, uma que seja fisicamente incompatível com ele e que possa ser mantida de forma constante. Pratique-a em sessões curtas e de baixa pressão usando o cronômetro acima antes de confiar nela em um momento mais difícil, como em uma sala de aula ou em uma reunião. Espere que isso exija prática real ao longo de semanas, não em uma única sessão; as evidências de teste acima foram construídas com base em sessões estruturadas ao longo de dez semanas, não em uma única tarde.

Essa abordagem parece adequada?

Para você ou para um membro da família que está avaliando se deve investigar isso mais a fundo. Isso não é um teste e não pode diagnosticar nada.

• Eu percebo uma urgência ou uma sensação crescente antes da maioria dos meus tiques.
• Consigo identificar mais ou menos onde no meu corpo um tique está prestes a acontecer
• Eu estaria disposto a praticar um movimento competitivo, mesmo que pareça estranho no começo.
• Eu tenho alguns minutos na maioria dos dias que posso dedicar a praticar isso
• Quero uma abordagem não medicamentosa para tentar antes ou junto com qualquer outra coisa.

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Nenhum questionário de autoavaliação neste site, ou em outro lugar que conhecemos, é construído especificamente para tiques ou síndrome de Tourette. Se uma dificuldade co-ocorrente, como ansiedade, também faz parte do quadro, nosso centro de autoavaliação lista o que está disponível, mas isso não substitui uma avaliação dos tiques em si.

Quando procurar ajuda

Fale com um médico se os tiques estiverem causando dor ou lesão, criando dificuldades sociais reais ou interferindo na escola, no trabalho ou no sono. Também vale a pena levantar isso especificamente como um tópico em uma consulta, pelo nome, se você quiser aprender o treinamento de reversão de hábitos corretamente, em vez de depender apenas da prática autodirigida: um terapeuta treinado em CBIT pode avaliar quais tiques devem ser abordados primeiro, adaptar uma resposta concorrente para cada um e solucionar as partes que não funcionam na prática, que é onde a maioria das tentativas autodidatas falha.

Como MyFreud pode ajudar

MyFreud não é um substituto para o CBIT administrado por um terapeuta treinado, e nada aqui diagnostica nada. O que pode ajudar é a parte que corre ao lado do tratamento formal: rastrear quais tiques aparecem, com que frequência e o que parece fazer diferença ao longo das semanas, que é exatamente o tipo de detalhe que torna uma consulta de acompanhamento mais útil do que uma atualização geral.

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