Les difficultés sexuelles sont courantes, généralement traitables, et sont souvent abordées par la question qui garantit la mauvaise réponse : est-ce physique ou psychologique ? Presque chaque problème persistant a un contributeur physique et un contributeur psychologique qui le maintient, et la moitié qui est ignorée est celle qui le fait revenir. [mccabe-2016-definitions] Ce guide couvre ce que sont ces difficultés, ce qui les cause et les maintient, et quel traitement fonctionne réellement.
Ce qui compte, et ce qui ne compte pas
Une difficulté sexuelle devient un problème clinique lorsqu’elle est persistante, présente dans la plupart des occasions pendant environ six mois, et qu’elle cause une détresse.
Les deux aspects sont importants. Des difficultés occasionnelles sont presque universelles et ne constituent pas une condition. Un niveau d’intérêt sexuel qui est faible selon certains critères externes mais qui ne dérange personne impliqué n’est pas non plus un trouble, ce qui est une protection réellement importante contre la pathologisation de la variation ordinaire.
Les principales catégories sont les difficultés liées au désir, à l’excitation, à l’orgasme et à la douleur pendant les rapports sexuels. Elles se chevauchent fortement en pratique, et il est courant qu’une catégorie en entraîne une autre. Notre guide sur le vaginisme couvre l’état spécifique et très traitable à l’origine de beaucoup de cette dernière catégorie.
- Anxiété et auto-surveillance 40% of maintaining factors
- Facteurs médicaux ou médicamenteux 30% of maintaining factors
- Contexte relationnel 20% of maintaining factors
- Autres contributeurs 10% of maintaining factors
L'image multifactorielle décrite dans le consensus de la Quatrième Consultation Internationale sur la Médecine Sexuelle (McCabe et collègues, 2016). Les valeurs illustrent le fait que les facteurs de maintien sont mélangés plutôt que de rapporter des proportions mesurées.
La boucle qui le maintient en marche
Quoi qu’il en soit, un mécanisme soutient la plupart des difficultés.
Une difficulté survient, pour une raison quelconque : alcool, fatigue, un nouveau médicament, stress, une conversation difficile plus tôt dans la soirée. Lors de la prochaine occasion, il y a maintenant quelque chose dont s’inquiéter. L’attention se déplace de la sensation à la surveillance, vérifiant si cela fonctionne. Ce changement est en soi suffisant pour supprimer la réponse physique, car l’excitation dépend de l’attention étant ailleurs que sur l’évaluation de l’excitation.
L’échec confirme alors la peur, et la boucle est bouclée. Elle fonctionne parfaitement bien après que la cause initiale a complètement disparu, c’est pourquoi “le traitement a été changé il y a des mois et cela n’a pas aidé” est un rapport si courant.
Le fait de le briser implique de ramener l’attention sur la sensation et de retirer le cadre de performance, qui est ce dont la plupart des traitements psychologiques efficaces se composent.
Causes médicales et médicamenteuses
| Contributeur | Ce que cela affecte généralement |
|---|---|
| Antidépresseurs ISRS | Désir, et orgasme retardé ou absent |
| Certains médicaments pour la pression artérielle | Fonction érectile, excitation |
| Changements hormonaux | Désir, excitation, confort |
| Diabète et maladies vasculaires | Fonction érectile, excitation, sensation |
| Troubles thyroïdiens | Désir, énergie, excitation |
| Alcool, régulièrement | Excitation et orgasme, à court et à long terme |
| Dépression et anxiété elles-mêmes | Désir avant tout, indépendamment de tout médicament |
La question des médicaments est celle qui reste le plus souvent non abordée. Montejo et ses collègues décrivent l’impact considérable des médicaments psychotropes sur la fonction sexuelle et l’importance clinique de poser des questions à ce sujet, car les personnes arrêtent souvent un traitement efficace plutôt que de mentionner l’effet secondaire. [montejo-2019-ssri] Des options existent généralement, y compris des changements de dose, des ajustements de timing et des changements de médicament, mais seulement si le sujet est ouvert. Notre guide sur les antidépresseurs et la libido expose à quel point les taux diffèrent entre les médicaments, ce qui fait du changement une véritable option plutôt qu’un espoir.
La ligne qu’il convient de prendre au sérieux pour une raison différente est vasculaire. Gandaglia et ses collègues ont examiné l’association entre la dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires, et la direction de la découverte est que la difficulté érectile peut précéder un événement cardiaque de plusieurs années, car les vaisseaux impliqués sont d’abord petits et étroits. [gandaglia-2014-cardio] Une nouvelle difficulté érectile à apparition progressive est donc une raison de faire vérifier la pression artérielle, le cholestérol et le glucose, peu importe ce qui est fait à ce sujet.
Le faible désir est trois problèmes différents
Les regrouper est la raison pour laquelle tant de conseils sur le désir se révèlent inutiles.
Un désir qui n’a jamais été élevé. Une ligne de base persistante, sans changement et sans cause évidente. La détresse ici provient généralement de la comparaison avec une attente plutôt que d’une perte, et la conversation utile porte souvent sur l’attente.
Désir qui a disparu. Un changement par rapport à une ligne de base précédente. C’est celui qui nécessite le plus un examen médical, car il s’agit du schéma produit par les médicaments, les changements hormonaux, les problèmes de thyroïde, la dépression et la fatigue chronique.
Désir qui existe mais pas ici. Présent dans d’autres contextes, absent dans cette relation. Aucune investigation médicale ne trouvera quoi que ce soit, car il n’y a rien de médical à trouver, et la réponse se trouve dans la relation plutôt que dans le corps. Notre guide sur les relations couvre ce domaine.
Distinguer entre les trois nécessite une question sur le timing et une sur le contexte, et cela change toute l’approche.
Quel traitement fonctionne
Le traitement psychologique présente de bonnes preuves. Frühauf et ses collègues ont regroupé des essais d’interventions psychologiques concernant des difficultés sexuelles et ont constaté une amélioration significative de la gravité des symptômes et de la satisfaction. [fruhauf-2013-psychological]
Les ingrédients communs sont cohérents : réduire le cadre de performance, déplacer délibérément l’attention vers la sensation plutôt que vers l’évaluation, des exercices gradués qui commencent sans aucune attente d’intercourse, aborder les croyances sur ce à quoi le sexe est censé ressembler, et impliquer le partenaire lorsqu’il y en a un, car une difficulté dans un couple n’est rarement un problème situé chez une seule personne.
Le traitement médical s’inscrit en complément plutôt qu’en remplacement : traiter une condition sous-jacente, ajuster un médicament et utiliser des traitements médicamenteux lorsque cela est approprié. La combinaison surpasse chacune des approches prises séparément pour la plupart des difficultés persistantes, ce qui découle directement du fait que la plupart des difficultés persistantes ont les deux types de causes.
Lorsque l’anxiété est le facteur dominant de maintien, notre guide sur l’anxiété couvre le mécanisme en général, et le dépistage de l’anxiété peut valoir dix minutes.
Quand demander de l’aide
Consultez un médecin si une difficulté persiste depuis plusieurs mois, si elle a commencé après le début ou le changement d’un médicament, s’il y a de la douleur, ou si la difficulté érectile est apparue progressivement et s’est aggravée, ce qui nécessite un contrôle cardiovasculaire, peu importe ce qui est fait concernant le symptôme sexuel. Évoquez-le même si cela semble trop mineur pour être mentionné, car l’alternative est souvent des années d’évitement d’un problème dont la réponse est simple.
Si vous êtes en crise, contactez les services d’urgence locaux ou une ligne d’assistance en cas de crise.