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Treinamento do Sono: Isso Prejudica o Vínculo?
Principais conclusões
- A objeção mais forte ao treinamento do sono é que ele prejudica o vínculo entre pais e bebês. Um estudo randomizado mediu isso diretamente, usando cortisol na saliva do bebê e o procedimento da situação estranha, e não encontrou resposta de estresse adversa nem efeito no apego.
- Esse estudo randomizou 43 bebês. É o estudo que mais contribui para este debate e é pequeno, o que significa que pode descartar um grande efeito, mas não consegue descartar um efeito modesto.
- Um ensaio clínico randomizado separado acompanhou 326 crianças até os seis anos e não encontrou diferenças entre as famílias de intervenção e controle em relação a resultados emocionais e comportamentais, sono, funcionamento psicossocial ou estresse crônico.
- O benefício que recebe menos atenção é para as mães. O programa de teste do qual esses estudos se originam foi projetado em torno da saúde mental materna, e a melhoria do sono infantil a melhorou.
- Nada disso diz que você deve treinar o sono. Diz que a afirmação específica de que isso prejudica a criança não é apoiada pelos estudos que buscaram danos.
Os estudos que se propuseram a medir se o treinamento do sono prejudica o vínculo entre pais e bebês não encontraram danos. Eles mediram isso de forma adequada, utilizando hormônios de estresse em bebês e uma avaliação observacional do apego, em vez de um questionário, e acompanharam as crianças por anos depois.
Eles também são menos numerosos e menores do que a confiança do argumento público sugere, e a versão honesta dessa resposta inclui isso.
O que o treinamento do sono realmente se refere
É um termo abrangente que cobre várias coisas diferentes, o que é parte do motivo pelo qual a discussão sobre isso é tão improdutiva.
| Método | O que envolve | O que os testes avaliaram |
|---|---|---|
| Extinção graduada | Retornar para acalmar em intervalos gradualmente crescentes | Sim, diretamente |
| Desvanecimento da hora de dormir | Adiar a hora de dormir para coincidir com o início natural do sono, depois avançá-la | Sim, diretamente |
| Acampamento | Permanecer no quarto, retirando a presença em etapas | Estudado em outros lugares, não nesses testes |
| Extinção não modificada | Não retornar até a manhã | Raramente testado; não é o que esses testes estudaram |
A maior parte dos argumentos públicos é realizada sobre a última linha e a maior parte das pesquisas foi feita sobre as duas primeiras. Alguém defendendo o treinamento do sono e alguém atacando-o frequentemente estão descrevendo práticas diferentes.
O teste que mediu a preocupação real
A objeção que importa não é que um bebê chore. É que o sofrimento repetido e não respondido eleva os hormônios do estresse e prejudica a relação de apego. Essa é uma afirmação específica e testável, e Gradisar e colegas a testaram.
Quarenta e três bebês com idades entre 6 e 16 meses foram randomizados para extinção graduada, desvanecimento do horário de dormir ou um controle de educação sobre sono. O sono foi medido por diários dos pais e por actigrafia, portanto, não apenas por relatos dos pais. O estresse dos bebês foi medido através de amostras de cortisol salivar coletadas pela manhã e à tarde. O estresse materno foi auto-relatado. Doze meses depois, o apego foi avaliado usando o procedimento da situação estranha, juntamente com problemas emocionais e comportamentais da criança.
Ambas as intervenções melhoraram o sono infantil em relação ao controle. Não houve respostas adversas de cortisol e nenhum efeito sobre o apego ou sobre as emoções e comportamentos das crianças na avaliação de acompanhamento. [gradisar-2016-rct]
Esse é o conjunto correto de medições. Também são 43 bebês, que é a única coisa mais importante a se lembrar sobre esta literatura.
Um esquema do padrão relatado em Gradisar et al. (2016), desenhado para mostrar direção e tempo em vez de valores medidos.
O que aconteceu cinco anos depois
O outro estudo útil é mais longo e maior. Price e colegas acompanharam um ensaio clínico randomizado em cluster no qual 326 crianças cujos pais relataram um problema de sono aos sete meses receberam técnicas comportamentais em uma a três consultas aos oito a dez meses, em comparação com o cuidado usual.
Aos seis anos, 225 famílias participaram, cerca de 69 por cento da amostra original. Não houve evidências de diferenças entre a intervenção e o controle em relação ao comportamento emocional e de conduta das crianças, problemas de sono, hábitos de sono, funcionamento psicossocial relatado pelos pais ou pelas crianças, ou estresse crônico. [price-2012-five-year]
Duas coisas sobre isso. Sessenta e nove por cento de acompanhamento ao longo de cinco anos é razoável e ainda deixa um terço sem explicação. E a ausência de evidência de uma diferença não é a mesma afirmação que a evidência de nenhuma diferença, embora com 225 famílias isso seja razoavelmente informativo.
A metade que geralmente desaparece
Esses estudos não foram projetados para resolver uma discussão na internet. O programa ao qual pertencem foi construído em torno da saúde mental materna, e Hiscock e colegas relataram que melhorar o sono do bebê melhorou os sintomas de depressão materna. [hiscock-2007-maternal]
Isso importa para como a decisão é apresentada. A apresentação comum coloca os interesses da criança contra a conveniência dos pais, o que assume que os dois são separáveis. Um pai que não dormiu adequadamente por oito meses não é uma questão de conforto que corre paralelamente ao bem-estar da criança; faz parte disso.
O que esta evidência não estabelece
Não diz que você deve. Aborda uma afirmação, de que esses métodos prejudicam a criança, e a considera sem suporte. Decidir o que fazer com isso é uma questão diferente e a pesquisa não responde a isso.
A amostra que faz o trabalho pesado é pequena. Quarenta e três bebês podem descartar um grande efeito sobre o apego e não podem descartar um efeito modesto. Qualquer um que cite isso como resolvido, em qualquer direção, está exagerando.
A faixa etária é estreita. Seis a dezesseis meses em um ensaio, oito a dez meses na intervenção no outro. Nada disso se aplica a recém-nascidos, e o raciocínio para um bebê de três meses não é o mesmo raciocínio.
As famílias pediram ajuda. Ambos os estudos recrutaram pais que relataram um problema de sono e queriam que fosse resolvido. Essa é uma situação diferente de aplicar um método a um bebê cujos pais são relutantes, e os estudos não mencionam o segundo.
Ambos eram amostras australianas. As práticas de sono infantil variam enormemente entre culturas, assim como as expectativas sobre como é uma noite normal.
O que ajuda
Primeiro, exclua as causas físicas. Refluxo, alergia, infecção no ouvido, apneia do sono e deficiência de ferro causam despertares noturnos, e nenhum método comportamental resolverá qualquer um deles.
Escolha o método que você realmente pode seguir por duas semanas. A consistência é mais importante do que a escolha entre técnicas, e uma abordagem abandonada na terceira noite porque parecia insuportável ensinou à criança que a persistência funciona.
Decida com antecedência o que você fará, enquanto não estiver exausto. Três da manhã é o pior momento possível para tomar uma decisão sobre sua própria paternidade.
Conte seu próprio sono como dados. Se você está entrando em depressão, isso é um motivo para agir, em vez de um motivo para se sentir culpado por agir. Nosso guia sobre depressão aborda como são os sinais precoces.
Não treine o sono se você não quiser. Muitas crianças acabam dormindo sem precisar de nada disso. As evidências dizem que os métodos não são prejudiciais; não dizem que a alternativa é.
Para o que o apego realmente é, e quão pouco depende de qualquer prática única, nosso guia sobre teoria do apego abrange a pesquisa da qual a palavra se origina. E nossa visão geral sobre paternidade e saúde mental aborda a questão mais ampla de quais decisões parentais a evidência indica que realmente influenciam os resultados.
Quando procurar ajuda
Fale com um médico se o despertar noturno do seu filho vier acompanhado de ronco, pausas na respiração, dor ou crescimento inadequado, ou se começar de repente após um período de sono tranquilo. Fale com um médico sobre você mesmo se a baixa de humor, ansiedade ou desesperança durar mais de duas semanas, o que é comum após meses de sono interrompido e é tratável.
Se você está tendo pensamentos de se machucar ou machucar seu bebê, trate isso como uma emergência e entre em contato com os serviços de emergência locais ou uma linha de apoio a crises. Pensamentos assim são mais comuns do que as pessoas são informadas e são um motivo para buscar ajuda rapidamente, em vez de ser motivo de vergonha.
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Referências
- 1.Gradisar M, Jackson K, Spurrier NJ, Gibson J, Whitham J, Sved Williams A, Dolby R, Kennaway DJ ( 2016). Behavioral interventions for infant sleep problems: a randomized controlled trial. Pediatrics. doi:10.1542/peds.2015-1486
- 2.Price AMH, Wake M, Ukoumunne OC, Hiscock H ( 2012). Five-year follow-up of harms and benefits of behavioral infant sleep intervention: randomized trial. Pediatrics. doi:10.1542/peds.2011-3467
- 3.Hiscock H, Bayer J, Gold L, Hampton A, Ukoumunne OC, Wake M ( 2007). Improving infant sleep and maternal mental health: a cluster randomised trial. Archives of Disease in Childhood. doi:10.1136/adc.2006.099812
Frequently asked questions
O treinamento do sono prejudica o apego?
O único ensaio randomizado que mediu o apego diretamente não encontrou efeito. Os bebês foram randomizados para extinção graduada, desvanecimento do horário de dormir ou um controle de educação sobre sono, e o apego foi avaliado doze meses depois usando o procedimento da situação estranha, que é o método observacional padrão em vez de um questionário. O estresse dos bebês foi medido através do cortisol salivar. Nenhum dos dois mostrou um efeito adverso. O limite importante é que o ensaio incluiu 43 bebês, portanto, é uma evidência melhor contra um grande efeito do que contra um pequeno.
O choro controlado é prejudicial a longo prazo?
Um acompanhamento de cinco anos de um ensaio muito maior não encontrou evidências de dano. Pesquisadores acompanharam 326 crianças cujos pais relataram um problema de sono aos sete meses, com a intervenção realizada entre oito e dez meses, e as avaliaram aos seis anos em relação ao comportamento emocional e de conduta, sono, funcionamento psicossocial e estresse crônico. Não houve diferenças entre a intervenção e o controle. Cerca de um terço das famílias foi perdido para acompanhamento, o que é uma limitação real e bastante comum em um estudo dessa duração.
Qual a idade adequada para o treinamento do sono?
Os estudos que não encontraram danos analisaram bebês a partir de aproximadamente seis meses, e um interveio entre oito e dez meses. Essa é a faixa que as evidências cobrem e não deve ser estendida. Nada aqui apoia a aplicação desses métodos a um recém-nascido, cujo despertar noturno é uma necessidade de alimentação em vez de um hábito, e onde toda a formulação da questão é diferente. Se seu bebê tem menos de cerca de seis meses, esta literatura não se aplica a você.
Qual método de treinamento do sono é o melhor?
O estudo que comparou os dois métodos descobriu que ambos funcionaram. A extinção graduada, onde você retorna em intervalos crescentes, e o desvanecimento do horário de dormir, onde você adianta o horário de dormir para coincidir com o momento em que a criança está realmente sonolenta e depois o antecipa, ambos melhoraram o sono em relação a um grupo de controle. Nenhum superou claramente o outro. A implicação prática é escolher o que você pode realizar de forma consistente, pois a inconsistência é o que transforma um processo curto e desagradável em um longo.
É errado treinar o sono porque estou exausto?
O esgotamento parental é uma razão legítima e tratá-lo como egoísmo interpreta mal o que esses estudos foram construídos para investigar. O programa de pesquisa por trás dessa evidência foi projetado em torno da saúde mental materna e descobriu que melhorar o sono do bebê melhorou os sintomas de depressão materna. Um pai que não está dormindo não é uma questão separada do bem-estar da criança, e a estrutura que coloca um contra o outro não é apoiada pelos dados.