O transtorno dissociativo de identidade é o diagnóstico mais dramatizado na psiquiatria e um dos menos descritos com precisão. A versão para o cinema é a de uma pessoa que abriga um estranho perigoso; a versão clínica é a de alguém que perdeu horas ontem, foi tratado por quatro outras condições e é muito mais provável que tenha sido ferido do que que ferir alguém. [brand-2016-separating] Este guia aborda o que a condição envolve, por que é tão consistentemente mal interpretada e do que o tratamento realmente consiste.
O que envolve
Duas características o definem. A primeira é a presença de dois ou mais estados de personalidade distintos, que diferem na forma como a pessoa se experiencia e podem diferir no acesso à memória, maneirismos, preferências e idade aparente.
O segundo é a amnésia, e é aquele que é deixado de lado em quase todas as representações. Lacunas recorrentes na memória para eventos cotidianos, para informações pessoais ou para material traumático, que vão além do esquecimento comum. Na prática, isso se parece com perder horas, encontrar compras ou mensagens das quais você não tem memória, ser informado sobre conversas que você não teve e chegar a algum lugar sem saber como.
A amnésia é o que separa a condição de outras experiências de um senso de eu fragmentado ou inconsistente, que são comuns e não são isso.
Não se separar, falhar em se unir
O nome sugere uma personalidade que se desintegrou. A explicação do desenvolvimento é quase o oposto.
Uma criança pequena não começa com um eu integrado. A identidade se consolida durante a primeira infância a partir de fios separados: diferentes estados em diferentes contextos, com diferentes sentimentos e comportamentos. Em condições normais, esses fios se entrelaçam em algo contínuo.
Traumas severos e repetidos na primeira infância, particularmente quando a fonte do perigo também é a fonte de cuidado, podem impedir essa consolidação. O que permanece não é um eu fragmentado, mas um eu que nunca se tornou singular. É por isso que a condição é entendida como relacionada ao desenvolvimento e ao trauma, e por que começa na infância, mesmo quando não é identificada até a idade adulta.
Nosso guia sobre TEPT complexo abrange o território intimamente relacionado de trauma precoce prolongado e repetido sem esse grau de separação de identidade.
As confusões e o custo de cada uma
| Comumente confundido com | O que é realmente diferente |
|---|---|
| Esquizofrenia | Um transtorno psicótico envolvendo alucinações e delírios. Sem estados de identidade separados, sem amnésia. |
| Transtorno bipolar | Episódios de humor que duram dias a semanas. As mudanças aqui são repentinas e não se tratam principalmente de humor. |
| Personalidade borderline | Perturbação de identidade e relacionamentos instáveis, sem estados distintos ou amnésia dissociativa. |
| Mudanças de humor comuns | Todos se comportam de maneira diferente em diferentes contextos. Isso é contexto, não estados separados com lacunas de memória. |
| A versão da tela | Uma identidade violenta oculta. Não é um achado clínico e é a fonte de muitos danos. |
Cada linha custa algo específico. A confusão da esquizofrenia leva ao tratamento antipsicótico para uma condição que não é psicótica. A confusão bipolar leva a estabilizadores de humor. A confusão borderline é a mais comum e a mais consequente, uma vez que as duas realmente se sobrepõem e os recursos dissociativos são os que se perdem. Nosso guia sobre DID versus BPD aborda essa distinção em profundidade.
Brand e colegas examinaram os mitos recorrentes em relação às evidências e descobriram que a imagem popular divergia da pesquisa em quase todos os pontos, incluindo a suposta ligação com a violência. [brand-2016-separating] Reinders e colegas encontraram padrões em imagens cerebrais que distinguiam a condição dos controles, o que é relevante principalmente porque o debate sobre sua existência consumiu uma grande parte da atenção que poderia ter sido direcionada ao tratamento. [reinders-2019-neuro] Nosso guia sobre se o transtorno dissociativo de identidade é real aborda essa questão diretamente, incluindo quais partes do ceticismo se sustentam.
Por que o diagnóstico leva tanto tempo
Pessoas com essa condição geralmente passam anos em serviços de saúde mental antes que seja identificada, acumulando outros diagnósticos ao longo do caminho.
Vários fatores impulsionam isso. Os problemas apresentados geralmente são depressão, automutilação, ansiedade ou crise, e esses são mencionados primeiro porque são sobre o que a pessoa veio falar. Vozes são frequentemente relatadas, e vozes são rotineiramente interpretadas como psicose. Sintomas dissociativos não são questionados na maioria das avaliações padrão. E as pessoas frequentemente não relatam a amnésia, seja porque a normalizaram ou porque dizer “eu perco tempo” convida à descrença.
A consequência prática é anos de tratamento direcionado ao alvo errado, que não funciona, e que é interpretado como a pessoa sendo resistente ao tratamento.
Como é o tratamento
A abordagem estabelecida é faseada, e as fases não são opcionais nem podem ser reordenadas. [isstd-2011-guidelines]
Estabilização vem primeiro: reduzir a automutilação e a crise, desenvolver habilidades para gerenciar a dissociação, estabelecer segurança e construir comunicação e cooperação entre os estados. Esta fase sozinha muitas vezes produz a maior melhoria prática no funcionamento diário, e para algumas pessoas é onde o tratamento razoavelmente termina.
Processar memórias traumáticas vem em segundo lugar, e somente quando a estabilidade é mantida. Começar aqui, que é o movimento intuitivo, geralmente piora a situação das pessoas.
Integração e reconstrução vem em terceiro lugar, e integração neste contexto significa estados trabalhando juntos em vez de uma fusão forçada em um só. Essa distinção é extremamente importante para as pessoas com a condição e frequentemente é mal interpretada por clínicos bem-intencionados.
Brand e colegas revisaram estudos de tratamento e encontraram melhorias em vários domínios de sintomas com esse tipo de abordagem em fases. [brand-2009-treatment] O tratamento é longo, o que é uma verdadeira limitação, e não uma nota de rodapé, uma vez que o acesso a vários anos de terapia especializada não está disponível de forma equitativa.
Quando procurar ajuda
Fale com um médico ou um profissional de saúde mental se você perder períodos de tempo que não consegue explicar, encontrar evidências de ações que não se lembra de ter realizado ou experimentar sua sensação de eu como separada, em vez de meramente inconsistente. Peça especificamente uma avaliação que aborde a dissociação, uma vez que as avaliações padrão geralmente não o fazem, e mencione as lacunas de memória explicitamente, mesmo que sejam a parte mais difícil de dizer em voz alta. Se você já tiver um diagnóstico que não respondeu ao tratamento, esse fato em si vale a pena ser mencionado.
Se você está em crise, entre em contato com os serviços de emergência locais ou uma linha de apoio em crise.