TCC para el insomnio: funcionamiento y expectativas

La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) es un tratamiento estructurado y sin medicamentos para problemas de sueño a largo plazo, y es el tratamiento que las pautas actuales recomiendan primero. [edinger-2021-aasm] [riemann-2023-european] En una revisión de 20 ensayos aleatorios, redujo el tiempo para conciliar el sueño en aproximadamente 19 minutos y el tiempo despierto durante la noche en aproximadamente 26 minutos. [trauer-2015-cbti] Esta guía cubre en qué consiste, qué muestra la evidencia, cómo comenzar y qué observar. En los Estados Unidos, el mismo tratamiento se denomina terapia cognitivo-conductual para el insomnio. Nuestro resumen sobre sueño abarca el panorama más amplio.

¿Qué es la TCC para el insomnio?

La TCC para el insomnio es un programa corto y estructurado que cambia los hábitos y pensamientos que mantienen el mal sueño, generalmente durante varias semanas. Los programas en los ensayos combinaron al menos tres de cinco partes: terapia cognitiva, control de estímulos, restricción del sueño, higiene del sueño y relajación. [trauer-2015-cbti]

• Control de estímulos. Volver a vincular la cama con el sueño: ir a la cama cuando tenga sueño, levantarse de la cama si está despierto e inquieto, mantener un horario fijo para despertarse y reservar la cama para dormir.
• Restricción del sueño. Limitar el tiempo en la cama a aproximadamente el tiempo que realmente duerme, y luego ampliarlo a medida que el sueño se vuelve más sólido.
• Trabajo cognitivo. Cuestionar creencias como “seré inútil mañana si no duermo esta noche”, que lo mantienen alerta por la noche. Nuestra guía sobre pensamientos excesivos por la noche cubre el mismo ciclo.
• Relajación. Métodos como la respiración lenta o la relajación muscular que disminuyen la excitación antes de dormir. Nuestra guía sobre técnicas de relajación para dormir las cubre.
• Higiene del sueño. Hábitos relacionados con la cafeína, el alcohol, la luz, las siestas y el dormitorio.

Esas descripciones en una línea son nuestros resúmenes en lenguaje sencillo, y los programas reales difieren en lo que incluyen y cómo lo organizan. La Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda el programa multicomponente y no sugiere la higiene del sueño como un tratamiento de un solo componente, lo que coincide con nuestra guía sobre higiene del sueño. [edinger-2021-aasm]

¿Funciona la TCC para el insomnio?

En promedio, sí, y las mayores mejoras se observaron en la rapidez con la que las personas se dormían y en el tiempo que permanecían despiertas. Una revisión de 20 ensayos aleatorios con 1,162 adultos con insomnio crónico comparó la TCC-I en persona, de múltiples partes, con comparadores inactivos y midió el sueño con diarios. Después del tratamiento, las personas se dormían aproximadamente 19 minutos antes y pasaban alrededor de 26 minutos menos despiertas después de haberse dormido. [trauer-2015-cbti]

El tiempo total de sueño apenas se modificó y el cambio no fue estadísticamente significativo, por lo que en estos ensayos la TCC-I cambió principalmente la eficiencia del sueño de las personas en lugar de añadir horas. Los cambios parecieron mantenerse en puntos temporales posteriores y no se reportaron resultados adversos, aunque la revisión indicó que sus estimaciones en puntos temporales posteriores eran menos claras. [trauer-2015-cbti]

Considere eso con sus límites en mente. La revisión incluyó solo insomnio que no coexistía con otras condiciones médicas, de sueño o psiquiátricas, y cada programa se impartió de manera presencial, por lo que no se puede afirmar cuán bien funciona el mismo programa para todos. [trauer-2015-cbti]

Las directrices apuntan en la misma dirección. La Academia Americana de Medicina del Sueño da una fuerte recomendación a la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) para adultos con trastorno de insomnio crónico. [edinger-2021-aasm] La Guía Europea de Insomnio 2023 recomienda que a las personas con insomnio, con o sin otras condiciones médicas o de salud mental, se les ofrezca TCC-I como tratamiento inicial. [riemann-2023-european]

¿Es seguro restringir el sueño?

Por lo general, se realiza con orientación porque puede provocar somnolencia al principio. En un pequeño estudio no controlado de 16 personas con insomnio, un protocolo de restricción del sueño de cuatro semanas aumentó la somnolencia diurna durante las primeras tres semanas y hizo que los lapsos en una prueba de vigilancia fueran más frecuentes, y ambos regresaron a la línea base en tres meses. [kyle-2014-sleep-restriction]

En las primeras semanas, evite conducir u otras tareas arriesgadas cuando se sienta somnoliento. Si tiene trastorno bipolar, consulte a su médico antes de reducir su tiempo en la cama, ya que la pérdida de sueño es considerada ampliamente como un desencadenante de episodios maníacos. Nuestra guía sobre trastorno bipolar y sueño cubre el porqué.

¿Cómo iniciar la TCC para el insomnio?

Solicite a un médico o terapeuta TCC-I por su nombre, o utilice un programa digital. La guía europea de 2023 indica que la TCC-I puede ser administrada por un clínico de manera presencial o digital, preferiblemente con alguna orientación. [riemann-2023-european] Un metaanálisis de 11 ensayos aleatorios con 1,460 participantes encontró que la TCC-I administrada por internet mejoró la gravedad del insomnio y varias medidas del sueño después del tratamiento. [zachariae-2016-internet]

Mientras organiza eso, aquí está nuestro esquema práctico de las dos partes más simples. No es un programa completo.

1. Lleve un diario de sueño durante dos semanas. Anote a qué hora se fue a la cama, a qué hora se levantó, aproximadamente cuánto tiempo le tomó quedarse dormido y cuánto tiempo estuvo despierto. Los ensayos midieron el sueño con diarios, y un diario muestra al terapeuta por dónde empezar.
2. Elija una hora de despertar que pueda mantener todos los días, incluidos los fines de semana.
3. Váyase a la cama cuando se sienta somnoliento, no solo cansado.
4. Si está despierto e inquieto, levántese. Vaya a otra habitación, mantenga la luz baja y haga algo tranquilo hasta que se sienta somnoliento. Los programas difieren en la regla exacta, así que siga la versión de su terapeuta si tiene uno.
5. Reserve la cama para dormir. No trabaje ni desplácese en ella.
6. Deje la restricción del sueño hasta que tenga orientación, por las razones mencionadas.

¿Es la TCC para el insomnio adecuada para usted?

Vale la pena preguntar si el sueño deficiente es prolongado y afecta sus días. Utilice la lista de verificación a continuación como un impulso para una conversación, y lea nuestras guías sobre por qué no puede dormir y despertarse a las 3 a.m. si aún está tratando de entender qué está sucediendo.

Cuándo buscar ayuda

Hable con un médico si los problemas para dormir han durado varias semanas, si afectan su estado de ánimo, trabajo o seguridad, o si ronca fuerte o deja de respirar mientras duerme. Otras condiciones pueden causar o empeorar el insomnio, y los ensayos detrás de la TCC-I no las incluyeron, por lo que el juicio de un clínico es importante. No suspenda ni cambie la medicación para dormir por su cuenta.

Nuestro cuestionario de autoevaluación sobre insomnio es un instrumento de evaluación y no un diagnóstico, y puede ayudarle a decidir si debe tener esa conversación. Si tiene TDAH, nuestra guía sobre TDAH y sueño abarca qué cambios se presentan.

Si se siente incapaz de mantenerse a salvo, comuníquese con los servicios de emergencia locales o con una línea de ayuda para crisis.

Cómo MyFreud puede ayudar

Es difícil juzgar si un horario de despertar más constante está cambiando sus días solo a partir de la memoria. El seguimiento diario del estado de ánimo en MyFreud muestra el patrón a lo largo de las semanas, por lo que se puede comparar cómo se siente después de noches en las que mantuvo su horario de despertar y noches en las que no lo hizo. No reemplaza un diario de sueño, un médico o un terapeuta.

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