El trastorno de identidad disociativo es el diagnóstico más dramatizado en psiquiatría y uno de los menos descritos con precisión. La versión en pantalla es la de una persona que alberga a un extraño peligroso; la versión clínica es la de alguien que perdió horas ayer, ha sido tratado por cuatro condiciones más y es mucho más probable que haya sido lastimado que que lastime a alguien. [brand-2016-separating] Esta guía cubre en qué consiste la condición, por qué se interpreta de manera tan consistente errónea y en qué consiste realmente el tratamiento.
En qué consiste
Dos características lo definen. La primera es la presencia de dos o más estados de personalidad distintos, que difieren en cómo la persona se experimenta a sí misma y pueden diferir en el acceso a la memoria, los modales, las preferencias y la edad aparente.
El segundo es la amnesia, y es el que se omite en casi todas las representaciones. Gaps recurrentes en la memoria para eventos cotidianos, para información personal o para material traumático, que van más allá del olvido ordinario. En la práctica, esto se manifiesta como perder horas, encontrar compras o mensajes de los que no tiene memoria, ser informado sobre conversaciones que no tuvo y llegar a un lugar sin saber cómo.
La amnesia es lo que separa la condición de otras experiencias de un sentido de sí mismo fragmentado o inconsistente, que son comunes y no son esto.
No dividir, no unir
El nombre sugiere una personalidad que se fragmentó. El relato del desarrollo está más cerca de lo opuesto.
Un niño pequeño no comienza con un yo integrado. La identidad se consolida durante la primera infancia a partir de hilos separados: diferentes estados en diferentes contextos, con diferentes sentimientos y comportamientos. En condiciones ordinarias, esos hilos se entrelazan en algo continuo.
El trauma severo y repetido en la primera infancia, particularmente cuando la fuente del peligro también es la fuente de cuidado, puede impedir esa consolidación. Lo que queda no es un yo destrozado, sino un yo que nunca llegó a ser singular. Por esta razón, la condición se entiende como relacionada con el desarrollo y el trauma, y por qué comienza en la infancia, incluso cuando no se identifica hasta la adultez.
Nuestra guía sobre TEPT complejo abarca el territorio estrechamente relacionado de trauma temprano prolongado y repetido sin este grado de separación de la identidad.
Las confusiones y lo que cuesta cada una
| Comúnmente confundido con | Qué es realmente diferente |
|---|---|
| Esquizofrenia | Un trastorno psicótico que involucra alucinaciones y delirios. No hay estados de identidad separados, ni amnesia. |
| Trastorno bipolar | Episodios de ánimo que duran días a semanas. Los cambios aquí son repentinos y no se centran principalmente en el ánimo. |
| Trastorno de personalidad límite | Alteración de la identidad y relaciones inestables, sin estados distintos ni amnesia disociativa. |
| Cambios de ánimo ordinarios | Todos se comportan de manera diferente en diferentes entornos. Eso es contexto, no estados separados con lagunas de memoria. |
| La versión de la pantalla | Una identidad violenta oculta. No es un hallazgo clínico, y es la fuente de un gran daño. |
Cada fila tiene un costo específico. La confusión sobre la esquizofrenia conduce a un tratamiento antipsicótico para una condición que no es psicótica. La confusión sobre el trastorno bipolar lleva a estabilizadores del estado de ánimo. La confusión sobre el trastorno límite de la personalidad es la más común y la más significativa, ya que las dos realmente se superponen y las características disociativas son las que se pierden. Nuestra guía sobre DID versus BPD cubre esta distinción en profundidad.
Brand y colegas examinaron los mitos recurrentes en contra de la evidencia y encontraron que la imagen popular diverge de la investigación en casi todos los puntos, incluyendo el supuesto vínculo con la violencia. [brand-2016-separating] Reinders y colegas encontraron patrones en la imagen cerebral que distinguían la condición de los controles, lo cual es relevante principalmente porque el debate sobre si existe ha consumido una gran parte de la atención que podría haberse destinado a su tratamiento. [reinders-2019-neuro] Nuestra guía sobre si el trastorno de identidad disociativa es real aborda esa pregunta directamente, incluyendo qué partes del escepticismo se sostienen.
Por qué el diagnóstico tarda tanto
Las personas con esta condición suelen pasar años en servicios de salud mental antes de que se identifique, acumulando otros diagnósticos en el camino.
Varios factores impulsan esto. Los problemas que se presentan suelen ser depresión, autolesiones, ansiedad o crisis, y estos se mencionan primero porque son los motivos por los que la persona acudió. A menudo se reportan voces, y estas se interpretan rutinariamente como psicosis. Los síntomas disociativos no se preguntan en la mayoría de las evaluaciones estándar. Además, las personas frecuentemente no reportan la amnesia, ya sea porque la han normalizado o porque decir “pierdo tiempo” invita a la incredulidad.
La consecuencia práctica son años de tratamiento dirigidos al objetivo equivocado, que no funcionan, y que luego se interpreta como que la persona es resistente al tratamiento.
Cómo es el tratamiento
El enfoque establecido es por fases, y las fases no son opcionales ni reordenables. [isstd-2011-guidelines]
La estabilización es lo primero: reducir el autolesionismo y la crisis, desarrollar habilidades para manejar la disociación, establecer seguridad y fomentar la comunicación y cooperación entre estados. Esta fase por sí sola a menudo produce la mayor mejora práctica en el funcionamiento diario, y para algunas personas es donde el tratamiento razonablemente se detiene.
Procesar la memoria traumática viene en segundo lugar, y solo una vez que se mantiene la estabilidad. Comenzar aquí, que es el movimiento intuitivo, generalmente empeora la situación de las personas.
Integración y reconstrucción ocupa el tercer lugar, y la integración en este contexto significa que los estados trabajen juntos en lugar de una fusión forzada en uno solo. Esa distinción es de gran importancia para las personas con la condición y a menudo es malinterpretada por clínicos bien intencionados.
Brand y colegas revisaron estudios de tratamiento y encontraron mejoras en los dominios de síntomas con este tipo de enfoque por fases. [brand-2009-treatment] El tratamiento es prolongado, lo que representa una verdadera limitación en lugar de una nota al pie, ya que el acceso a varios años de terapia especializada no está disponible de manera uniforme.
Cuándo buscar ayuda
Hable con un médico o un profesional de la salud mental si pierde períodos de tiempo que no puede explicar, encuentra evidencia de acciones que no recuerda haber realizado, o experimenta su sentido del yo como separado en lugar de simplemente inconsistente. Pida específicamente una evaluación que cubra la disociación, ya que las evaluaciones estándar generalmente no lo hacen, y mencione las lagunas de memoria explícitamente, aunque sean la parte más difícil de expresar en voz alta. Si ya tiene un diagnóstico que no ha respondido al tratamiento, ese hecho en sí mismo vale la pena mencionarlo.
Si se encuentra en crisis, comuníquese con los servicios de emergencia locales o con una línea de ayuda para crisis.