La medicación para el TOC funciona en promedio, pero de manera modesta, y los principales fármacos son los ISRS y la clomipramina. Un metaanálisis de red de 2016 de 54 ensayos encontró que los ISRS como clase y la clomipramina redujeron los síntomas más que el placebo, mientras que las terapias conductuales y cognitivas tuvieron efectos más grandes. [skapinakis-2016] Esta guía cubre lo que ese análisis y una revisión de la respuesta a la dosis encontraron, cómo se compara la medicación con la terapia, lo que la investigación no pudo mostrar y qué preguntar a un médico prescriptor. Nuestro resumen sobre TOC cubre la condición en sí.
¿Qué medicamentos son efectivos para el TOC?
Los ISRS y la clomipramina tienen efectos similares, y ninguno es claramente mejor. El análisis de 2016 comparó medicamentos y terapias con placebo utilizando las puntuaciones en la Escala Yale-Brown de Obsesiones y Compulsiones (Y-BOCS), donde una mayor disminución significa menos síntomas. Incluyó 54 ensayos con 6.652 participantes. La clomipramina (13 ensayos, 831 pacientes) redujo las puntuaciones en 4,72 puntos frente al placebo de medicamento (intervalo creíble del 95% de 2,60 a 6,85), y los ISRS como clase (37 ensayos, 3.158 pacientes) en 3,49 puntos (1,81 a 5,12). [skapinakis-2016]
La clomipramina no fue mejor que los ISRS: la diferencia fue de 1,23 puntos, con un intervalo creíble que va de 3,41 puntos mejor a 0,94 puntos peor, lo que incluye la posibilidad de que no haya diferencia alguna. [skapinakis-2016] El Y-BOCS varía de 0 a 40, por lo que una disminución promedio de 3 a 5 puntos es un cambio real pero limitado, lo cual es importante saber antes de comenzar un medicamento.
¿Ayuda una dosis más alta al TOC?
Dosis más altas de ISRS mostraron mejores resultados, aunque con más efectos secundarios. Un metaanálisis agrupó 9 ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo con 2.268 adultos que compararon varias dosis fijas de ISRS entre sí y con placebo. En comparación con dosis bajas o medias, las dosis más altas se asociaron con una mejor eficacia, medida ya sea por la puntuación del Y-BOCS o por la proporción de respondedores. [bloch-2010]
La dosis no se asoció con el número de abandonos por cualquier causa, pero dosis más altas se asociaron con una proporción significativamente mayor de abandonos debido a efectos secundarios. Los autores señalaron que este patrón contrasta con otras condiciones como la depresión mayor, y que hay datos insuficientes para aplicar los hallazgos a niños o adolescentes. [bloch-2010]
¿Cómo se compara la medicación para el TOC con la terapia?
En un análisis, las terapias tuvieron mejores resultados, con una importante salvedad. El metaanálisis en red de 2016 encontró que la terapia conductual redujo las puntuaciones del Y-BOCS en 14,48 puntos (11 ensayos, 287 pacientes), la terapia cognitiva en 13,36 (6 ensayos, 172 pacientes) y la terapia cognitivo-conductual (TCC) en 5,37 (9 ensayos, 231 pacientes), todos en comparación con el placebo. [skapinakis-2016]
Reducciones medias en las puntuaciones de la Escala Yale-Brown de Trastorno Obsesivo-Compulsivo en comparación con placebo, del metaanálisis en red de Skapinakis y colegas (2016) de 54 ensayos y 6.652 adultos. Todos los valores son diferencias medias en comparación con placebo según se informa en el resumen, que no describe qué se utilizó como control en los ensayos de terapia, y la mayoría de los ensayos de terapia permitieron dosis estables de antidepresivos, por lo que las barras no son una comparación equivalente.
La advertencia es la que mencionan los autores: una limitación seria fue que la mayoría de los ensayos de psicoterapia incluyeron pacientes que estaban tomando dosis estables de antidepresivos (12 de los 15 los permitieron explícitamente). Por lo tanto, los resultados de la terapia pueden reflejar en parte la terapia añadida a la medicación. Su interpretación general fue que una variedad de intervenciones es efectiva, con una incertidumbre considerable sobre la eficacia relativa, y que combinar terapia y medicación es probable que sea más efectivo que la terapia sola, al menos en el TOC severo. [skapinakis-2016]
| Pregunta | Lo que encontró la investigación | Advertencia |
|---|---|---|
| ¿Funcionan los ISRS? | Reducción de 3,49 puntos en el Y-BOCS frente al placebo (37 ensayos) | Modesto en una escala de 40 puntos |
| ¿Es mejor la clomipramina? | No se ha demostrado (diferencia de 1,23 puntos, el intervalo incluye cero) | Ninguno se clasificó por encima del otro |
| ¿Ayudan las dosis más altas? | Mejor eficacia que las dosis bajas o medias (9 ensayos) | Más abandonos debido a efectos secundarios |
| ¿Terapia o medicamentos? | Efectos de la terapia más grandes, la combinación probablemente sea mejor en el TOC severo | La mayoría de los ensayos de terapia permitieron antidepresivos estables |
¿Qué no puede mostrar esta investigación?
No puede mostrar qué medicamento le conviene, qué hacer cuando el primer medicamento falla o qué tan rápido funciona alguno de ellos. Cinco límites son los más importantes:
- El TOC resistente al tratamiento está fuera de esto. El metaanálisis en red excluyó estudios que se centraron únicamente en poblaciones resistentes al tratamiento, por lo que dice poco sobre lo que funciona después de que falla un primer medicamento. [skapinakis-2016]
- La comparación entre terapia y medicamentos no es equivalente. Los ensayos de terapia permitieron en su mayoría antidepresivos estables, lo que los autores consideran una limitación grave. [skapinakis-2016]
- La eficacia relativa es incierta. Los autores describen una considerable incertidumbre y limitaciones al comparar tratamientos entre sí. [skapinakis-2016]
- Los hallazgos de dosis son para adultos. El análisis de dosis-respuesta indica que hay datos insuficientes para generalizar a niños o adolescentes. [bloch-2010]
- La velocidad, los efectos secundarios y la interrupción no están cubiertos. No pudimos verificar evidencia sobre cronogramas, perfiles de efectos secundarios individuales o discontinuación, por lo que esas son preguntas para un médico.
¿Qué debe preguntar a un prescriptor?
Pregunte qué medicamento se está proponiendo y por qué, cuál es el rango de dosis planificado y cuál es el plan si no ayuda. Esta sección es nuestra sugerencia y no es algo que las revisiones hayan probado.
Preguntas útiles son cuánto tiempo se debe administrar un medicamento antes de juzgarlo, qué efectos secundarios se pueden esperar a dosis más altas dado que las interrupciones por efectos secundarios aumentan con la dosis, [bloch-2010] y si la terapia de exposición y prevención de respuesta debe realizarse junto con ello. Nuestra guía sobre exposición y prevención de respuesta cubre esa terapia, y TCC para pensamientos intrusivos aborda el aspecto cognitivo. No interrumpa un medicamento recetado de forma repentina sin hablar con el médico que lo recetó.
Ningún cuestionario de autoevaluación en este sitio cubre el TOC. El centro de autoevaluación enumera los siete que tenemos, y ninguno está diseñado para esta pregunta.
Cuándo buscar ayuda
Hable con un médico si las obsesiones o compulsiones ocupan gran parte de su día, causan angustia o interfieren con el trabajo, las relaciones o el sueño, o si ya está tomando medicamentos que no están ayudando o que están causando efectos secundarios. Si siente que no puede mantenerse a salvo, comuníquese con los servicios de emergencia locales o con una línea de ayuda para crisis.
Cómo MyFreud puede ayudar
Un registro muestra a un prescriptor lo que ha cambiado. El seguimiento diario del estado de ánimo en MyFreud muestra cómo transcurren sus días a lo largo de las semanas, y el bloc de notas es un lugar para anotar cuánto tiempo tomó el TOC, los efectos secundarios y lo que intentó. No reemplaza a un médico ni a un prescriptor.
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