Adicción: Cómo Funciona y Cómo es el Tratamiento

La adicción es una condición crónica de salud caracterizada por el uso compulsivo de una sustancia o la participación en un comportamiento, continuando a pesar de daños graves y un deseo genuino de detenerse. No es un defecto de carácter ni un fracaso de la fuerza de voluntad. Sin embargo, esa forma de ver las cosas, por más intuitiva que pueda parecer, no se ajusta a la evidencia: la investigación muestra consistentemente que la adicción produce cambios duraderos en los circuitos cerebrales que gobiernan la recompensa, la motivación y el autocontrol, cambios que hacen que detenerse sea mucho más difícil que simplemente decidir hacerlo. La carga global es sustancial. El análisis GBD 2016 de Degenhardt et al. (2018) estimó que la dependencia de opioides afectaba aproximadamente a 26.8 millones de personas en todo el mundo y los trastornos por consumo de alcohol a aproximadamente 100.4 millones, contribuyendo alrededor de 99.2 millones de años de vida ajustados por discapacidad solo por el alcohol. [degenhardt-2018-gbd] Tratar la adicción como una condición de salud es tanto científicamente preciso como el enfoque más probable para llevar a las personas hacia una ayuda efectiva.

Qué es la adicción y qué sucede en el cerebro

El marco científico dominante para entender la adicción es el modelo de enfermedad cerebral, articulado más completamente en una revisión de 2016 en el New England Journal of Medicine por Volkow, Koob y McLellan. [volkow-2016-brain-disease] Su descripción de la adicción avanza a través de tres etapas interconectadas, cada una involucrando sistemas cerebrales distintos.

Las mismas preguntas surgen sobre los videojuegos, generalmente medidos de manera incorrecta. ¿Es un problema mi tiempo de juego? aborda por qué las horas son el indicador más débil y en qué se basan realmente los criterios.

Durante la etapa de intoxicación, los circuitos de recompensa del cerebro, particularmente las vías de dopamina que atraviesan el núcleo accumbens, se activan de manera intensa. Las drogas y el alcohol producen aumentos de dopamina mucho mayores que los desencadenados por recompensas naturales como la comida o la conexión social, lo que explica por qué pueden volverse altamente reforzantes muy rápidamente.

A medida que el uso se vuelve regular, la etapa de abstinencia se hace presente. El sistema de recompensa se vuelve menos sensible, por lo que la misma cantidad de una sustancia produce menos placer, mientras que los circuitos relacionados con el estrés se activan más. La persona comienza a usar no principalmente para sentirse bien, sino para escapar de sentirse mal: para aliviar la ansiedad, la disforia y el malestar físico. Este ciclo de refuerzo negativo es uno de los impulsores más poderosos del uso continuado.

La etapa de preocupación implica cambios en la corteza prefrontal, la parte del cerebro responsable de la planificación, la autorregulación y la resistencia a los impulsos. Su función se reduce, lo que afecta la capacidad de sopesar las consecuencias a largo plazo frente a los deseos a corto plazo. Esto explica por qué una persona puede querer, de manera sincera y simultánea, dejar de usar y volver a usar en cuestión de horas.

El modelo de enfermedad cerebral, aunque ampliamente aceptado en la medicina clínica y la salud pública, no está exento de críticos académicos, quienes argumentan que subestima los factores sociales, contextuales y volitivos. La interpretación más defendible es que estos cambios neurobiológicos son reales y clínicamente significativos, pero no determinan completamente el comportamiento: el contexto, la relación y el significado también son importantes. Lo que no está en serio debate es que la adicción es tratable.

Adicciones a sustancias y comportamentales: dónde se traza la línea

Los trastornos por uso de sustancias abarcan el alcohol, los opioides, el cannabis, los estimulantes como la cocaína y las anfetaminas, y una variedad de otras drogas. El DSM-5-TR (la revisión del texto de 2022 del Manual Diagnóstico y Estadístico) utiliza el término general trastorno por uso de sustancias, con la gravedad especificada como leve, moderada o grave, según el número de criterios cumplidos. El ICD-11, el sistema de clasificación internacional utilizado por la Organización Mundial de la Salud, utiliza la dependencia y el uso perjudicial como sus principales categorías.

El juego es el ejemplo más claro, y el final ordinario de esto también merece ser comprendido: la psicología de la lotería abarca por qué un boleto se siente bien incluso cuando se pueden recitar las probabilidades, y dónde el juego rutinario se convierte en daño.

Las adicciones conductuales son una categoría más nueva y más controvertida. Actualmente, los dos diagnósticos formales reconocidos en los sistemas convencionales son el trastorno por juego, que aparece tanto en el DSM-5-TR como en el ICD-11, y el trastorno por videojuegos, que está incluido en el ICD-11 bajo los trastornos del control de impulsos (efectivo desde enero de 2022) pero aún no en el DSM-5-TR. Ambos cumplen con el umbral formal porque la evidencia respalda un patrón de creciente preocupación, pérdida de control y comportamiento continuado a pesar de un daño significativo.

Otros patrones, incluyendo el comportamiento sexual compulsivo, el uso excesivo de redes sociales y el consumo problemático de alimentos, a veces se discuten bajo la etiqueta de adicción. ICD-11 incluye el trastorno de comportamiento sexual compulsivo, pero lo clasifica explícitamente bajo los trastornos del control de impulsos en lugar de los trastornos adictivos. Los clínicos se mantienen cautelosos acerca de extender el marco de la adicción de manera demasiado amplia, en parte porque la evidencia neurobiológica es más escasa y en parte porque la etiqueta puede patologizar el compromiso intenso que no está causando daño.

El trastorno por juego es más común de lo que a menudo se asume. Un meta-análisis de 2024 realizado por Tran et al. en Lancet Public Health, basado en 380 muestras representativas de 68 países, estimó que el 1.41 por ciento de los adultos participa en juegos problemáticos a nivel global, con tasas significativamente más altas entre aquellos que juegan en línea. [tran-2024-gambling] Para el trastorno por videojuegos, una revisión de 2024 realizada por Saunders et al. en Current Opinion in Psychiatry concluyó que entre el 3 y el 6 por ciento de la población general cumple con los criterios según ICD-11 o las medidas del DSM-5, aunque los autores advirtieron que muchas estimaciones provienen de muestras no representativas. [saunders-2024-gaming]

Cómo se diagnostica la adicción y por qué no es un fallo moral

Bajo el DSM-5-TR, se diagnostica un trastorno por uso de sustancias cuando el patrón de uso de una persona conduce a un deterioro o malestar clínicamente significativo y cumple al menos dos de once criterios dentro de un período de doce meses. Estos criterios se agrupan en torno a cuatro temas: control deficiente sobre el uso (consumir más de lo previsto, intentos fallidos de reducir el consumo, dedicar tiempo significativo a obtener o recuperarse de la sustancia, antojos); uso continuado a pesar de los problemas sociales que causa; uso riesgoso; y marcadores farmacológicos donde sea aplicable, lo que significa tolerancia y abstinencia.

La gravedad del trastorno, leve con dos a tres criterios, moderada con cuatro a cinco, y severa con seis o más, es relevante clínicamente porque guía la intensidad del tratamiento. Una persona con un trastorno por consumo de alcohol leve y un fuerte apoyo social puede beneficiarse de un asesoramiento breve y monitoreo; una persona con un trastorno por consumo de opioides severo y depresión concurrente típicamente necesitará un programa más integral y a largo plazo.

El hallazgo de McLellan et al. (2000), publicado en JAMA, de que la adicción comparte características clave con otras condiciones crónicas reconocidas, incluyendo tasas de recaída comparables, herencia similar y la misma necesidad de tratamiento continuo en lugar de uno único, ayudó a redefinir cómo los clínicos y los responsables de políticas entienden la condición. [mclellan-2000-chronic] Así como a una persona con asma o diabetes tipo 2 no se le culpa por necesitar un manejo a largo plazo, a una persona con un trastorno grave por consumo de alcohol u opioides no se le considera un fracaso por necesitar apoyo sostenido. La respuesta adecuada a una recaída es ajustar el plan de tratamiento, no retirar la ayuda.

Tratamiento basado en evidencia: medicación, terapia y apoyo

Para el trastorno por uso de opioides, el tratamiento asistido por medicamentos (TAM) es una de las intervenciones con más evidencia en toda la medicina de adicciones. Dos revisiones sistemáticas de Cochrane por Mattick et al. resumen la evidencia. Su revisión de 2009 encontró que el mantenimiento con metadona era estadísticamente más efectivo que los enfoques no farmacológicos para retener a las personas en tratamiento y suprimir el uso de heroína. [mattick-2009-methadone] Su revisión de 2014 encontró que la buprenorfina a altas dosis mostraba una eficacia comparable a la metadona, con dosis flexibles ligeramente menos efectivas en términos de retención, pero aún sustancialmente mejor que el placebo. [mattick-2014-buprenorphine] Ambos medicamentos funcionan estabilizando la actividad de los receptores de opioides, reduciendo el anhelo y los síntomas de abstinencia, y permitiendo que las personas se reinsertan en la vida cotidiana.

Para el trastorno por consumo de alcohol, tanto el naltrexona como el acamprosato tienen bases de evidencia bien establecidas. Una revisión sistemática de 2023 realizada por McPheeters et al. para la Agencia de Investigación y Calidad en Salud encontró una evidencia de fuerza moderada que indica que el naltrexona oral a 50 mg redujo el retorno a cualquier consumo de alcohol, el retorno al consumo excesivo y el porcentaje de días de consumo excesivo, mientras que el acamprosato mostró una evidencia de fuerza moderada para reducir el retorno a cualquier consumo de alcohol. [mcpheeters-2023-aud-pharma] Ambos se utilizan típicamente junto con apoyo psicológico en lugar de como tratamientos independientes.

Las terapias psicológicas con buena evidencia en adicciones a sustancias y comportamentales incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de mejora motivacional y la gestión de contingencias. La gestión de contingencias, en la que las personas reciben recompensas tangibles, típicamente vales o sorteos, en función de la abstinencia verificada o la participación en el tratamiento, tiene una base de evidencia particularmente sólida. Prendergast et al. (2006) realizaron un meta-análisis de 47 comparaciones y encontraron un tamaño del efecto general de d = 0.42, con tamaños de efecto más altos para el uso de opioides y cocaína (d = 0.65 y 0.66 respectivamente). [prendergast-2006-cm] A pesar de esta evidencia, la gestión de contingencias sigue siendo poco utilizada en los servicios clínicos, en parte debido a objeciones filosóficas persistentes al modelo de incentivos.

La ayuda mutua y el apoyo entre pares, incluidos los programas de doce pasos, SMART Recovery y grupos similares dirigidos por pares, a menudo son valiosos junto con el tratamiento formal, aunque funcionan como apoyo en lugar de como tratamiento en el sentido clínico. La conexión social que proporcionan puede ser poderosa, particularmente para las personas cuyas relaciones han sido dañadas por la adicción.

¿Es uso o es dependencia?

Marque cualquier cosa que sea cierta del último año. Esto es un ejercicio de reflexión en lugar de una prueba, y no produce ningún diagnóstico.

• Uso más, o por más tiempo, de lo que pretendo
• He intentado reducirlo y no lo he logrado
• Necesito más de lo que solía para el mismo efecto
• Me siento mal o inquieto cuando me detengo
• Me ha costado tiempo, dinero o una relación
• He seguido usando después de que causó un problema

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Ningún cuestionario de autoevaluación en este sitio cubre el uso de sustancias, y preferimos decirlo en lugar de dirigirlo a uno que mida otra cosa. El centro lista los siete que tenemos, y nuestra guía sobre hábito versus adicción cubre la distinción que el cuestionario anterior está señalando.

Recuperación, recaída y dónde encontrar ayuda

La recuperación es real, pero rara vez se presenta como una decisión única que se mantiene de forma permanente. Para muchas personas, es un proceso que se desarrolla a lo largo de los años, con períodos de estabilidad, retorno parcial al consumo y un esfuerzo renovado. Esto no es inusual: McLellan et al. (2000) documentaron que las tasas de recaída por adicción son en general comparables a las de otras condiciones crónicas como la hipertensión y el asma, donde la adherencia al tratamiento fluctúa y el mantenimiento es continuo.

La implicación es que la recaída es una señal clínica, no un veredicto. Indica que el plan de tratamiento actual necesita revisión: quizás la dosis de medicamento es insuficiente, el apoyo psicosocial es escaso, o hay condiciones concurrentes no abordadas como depresión, ansiedad o trauma. Tratar la recaída como un fracaso y retirar la atención en consecuencia es uno de los factores que hace que la adicción sea más difícil de manejar de lo que debería ser.

Las personas varían considerablemente en cómo definen y experimentan la recuperación. Para algunos, la abstinencia total es el objetivo y el resultado; para otros, la reducción de daños, es decir, reducir los daños asociados con el uso sin necesariamente eliminarlo, es una meta realista y significativa. Los servicios efectivos toman ambas en serio.

Una cosa que vale la pena aclarar antes de esa primera cita es cuán mal tienen que estar las cosas antes de que cuenten. La respuesta habitual, que hay que llegar a un punto bajo primero, no se sostiene ante la evidencia: conversaciones breves en atención primaria reducen el consumo de alcohol en personas que no estaban buscando ayuda en absoluto. ¿Es necesario tocar fondo para recuperarse analiza lo que realmente apoya la investigación.

Si usted o alguien cercano está afectado, un médico suele ser el mejor primer contacto: puede evaluar qué apoyo es apropiado, iniciar medicación si es necesario y referir a servicios especializados en adicciones. En situaciones agudas, las líneas de crisis y los servicios de emergencia son el punto de partida adecuado. La recuperación no es un camino recto, pero con el apoyo apropiado, es alcanzable.

Investigación reciente que hemos cubierto

Los estudios individuales rara vez resuelven algo por sí solos, y la mayoría de los que se mencionan a continuación son pequeños. Vale la pena leerlos por lo que logran precisar.

• Una revisión que agrupa 48 ensayos de terapia conversacional para el trastorno por consumo de alcohol en 4,592 personas encontró menos recaídas, así como menos ansiedad y depresión, en comparación con la atención rutinaria por sí sola. El sesgo de publicación en la literatura subyacente fue lo suficientemente fuerte como para que el tamaño del beneficio deba interpretarse con cautela.